淺談我國基礎醫療保障制度

(首都師范大學 北京 100000)

前言：我國醫療保障制度主要由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合(新型農村合作醫療)和醫療救助四部分構成，分別對應著城鎮職工、城鎮居民、農民和大病經濟困難群體，在制度上實現了全覆蓋。根據國家衛生計生委統計信息中心數據顯示，2015年1-11月全國醫療衛生機構總診療人次達69.3億人次，其中基層醫療衛生機構診療人次為39.6億人次。其中基層醫療衛生機構中：社區衛生服務中心(站)6.0億人次；鄉鎮衛生院9.0億人次；村衛生室診療人次18.3億人次。而在鄉鎮衛生院和村衛生室接受診治的人群中98%以上來自周邊農村地區，因此我們可以看出2015年1-11月新農合使用人次在整個全國醫療衛生機構總診療人次中所占比重至少在40%以上，此外，根據全國第六次人口普查結果顯示，我國農村人口占全部人口比重為50.32%，因此對我國基礎醫療保障制度中新農合(新型農村合作醫療)政策的實施進行研究具有重要意義。

一、新農合政策實施過程中存在的問題

(一)總體保障水平不高

新農合制度覆蓋人口占我國總人口50.32%，因此這項制度的保障水平在一定程度上影響著醫療保障制度的總體保障水平。但是，就目前情況來看，新農合保障水平只達到30%，而且在新農合費用繳納方面，原則上是由農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合，但根據調查發現，部分地區農民繳納新農合的情況為農民每人每年繳納150元，然而真正在農民合作醫療本上可用的僅有90元，雖然這是因為采用部分積累制，使部分金額作為積累基金，以適應人口結構變動的需要，但是這將會在一定程度上降低農民參與新農合的積極性，從而降低了新農合的保障水平。其次，在醫療費用的補償方面，大部分實行新農合的地區僅就參合人員住院部分進行補償，對這部分進行補償時通常會伴隨著起付額過高、封頂線過低，報銷比例小等諸多問題。且在日常生活中，參合農民一般就近選擇比較熟悉的村衛生室選擇就醫，而對這部分診治費用是不存在報銷比例的，只能根據參合農民自己醫療賬戶上屬于自己的資金原價扣除。再者，根據調查還發現，部分新農合患者在選擇醫院就醫時，只有當自己資金賬戶上面余額為0時，才能將所有治療費用按照起付線、封頂線、報銷比例等規定進行核算，否則只能先扣除其自有資金，然后才能將剩余資金進行一定比例的補償。綜合以上原因，新農合制度在實施的過程中，由于實施標準不一致，導致最終保障水平不高。

(二)跨區域運用程序繁瑣

目前，參合農民只有在縣、區內的醫療機構住院才能夠即付即補，但在縣、區外的醫療機構住院，就要備齊相關材料后到縣、區新農合管理辦公室或者醫院的相關部門報銷，有時由于材料不齊，需要往返幾趟，不少農民感到麻煩，而且會增加不必要的開支，除此以外，在縣區外的醫療機構住院，農民需先期墊款全額繳費，待出院以后才能拿著相關資料辦理補助，這在一定程度上對農民就醫時所帶來的金錢方面的壓力沒有得到實質性的解決。

由于我國實行戶籍制度，新農合參保人員大多按照戶口所在地進行繳納，但近年來，隨著農民工外出打工，以及部分農民進城定居，參保人員異地繳費、異地報銷程序的復雜將會導致新農合政策并不能真正受惠于民。

(三)新農合法律制度不健全

新農合法律規范的缺失會導致很多不規范的行為，比如醫?；鸬倪`規操作，醫藥費報銷程序的混亂，繳費率和給付率的不合理確定等，從而導致參保居民的利益受損。尤其由于新農合參保人員主要為農業戶口的人民，維權意識相對較弱，法律知識不普及，他們的權益更容易受到侵犯。在新農合制度實施的同時，應當及時做好法律保障，對醫?；鸬氖褂靡约皥箐N程序等用法律條文進行明確規定，對農村醫療保障的執行力度進行監督制約。

(四)缺乏信息平臺的支撐

在新農合醫療保障制度的運用過程中，尤其在收費、門診看病方面，缺乏信息平臺的支撐。新農合一般由鄉鎮衛生院部署收費費用及相關政策，然后由村衛生室向各家各戶收取費用，村衛生室將收取的費用上交，向各家各戶發放醫療本，居民在村衛生室看病時，可以拿著醫療本，根據醫藥費數目由醫生在醫療本上寫出賬戶的結余情況并簽名。這種情況將會導致農民在費用的收取使用等方面存在一個較大的盲區，對于藥品的價格、醫療服務價格都沒有明確的認知，可能會產生新農合賬目資金的濫用問題。此外，由于村衛生室沒有將藥品的取用納入信息系統，可能會導致農民在用賬目資金看病時會支付比用現金更貴的價錢，從而導致新農合醫療保障不僅沒有起到保障作用，反而增加了使用者的負擔。

(五)基層醫療工作人員待遇不合理

在進行探討基礎醫療保障制度的過程中，通常會把重點放在制度本身存在的問題或者從制度的受益者或者制定者方面考慮。而在研究基礎醫療保障制度其中比較重要的一個制度新農合時，我們會發現在新農合的實施過程中，基層醫療工作人員在其中發揮著不可或缺的作用?；鶎俞t療工作人員即鄉村醫生在新農合的實施過程中負責新農合費用的收取、新農合政策的通知下達以及日常新農合自費報銷等方面的工作，此外，還承擔著新農合實施過程中，對所在區域老年人健康基本狀況的調查登記隨訪等職責。伴隨著新農合政策的實施，他們所承擔的責任在不斷加重，同時一些既得利益也在不斷的削減，如實施藥品零差價等則會使他們的日常收支不斷縮減。由于鄉村醫生沒有納入醫院編制，很多醫生甚至沒有養老保險，沒有固定工資。因此作為新農合環節中重要的一個環節，鄉村醫生待遇不合理不利于新農合制度的有效實施。

二、政策建議

(一)加強宣傳普及力度

由于新農合的實施對象為具有農業戶口的自愿參保的農民，在一定程度上對新農合的作用并不了解，也有一些農民注重既得利益，缺少未雨綢繆的意識，因此需要加強新農合的宣傳普及力度，讓每一個人看到新農合帶來的實惠，鼓勵每一個農民積極參保，為自己未來建立一份保障，避免因病致貧、因病返貧的現象發生，只有這樣，才能真正發揮新農合的作用。而且，參合人數增加有利于醫療基金的管理，使基金更好的得以利用。

(二)積極推動跨區域即時結報

由省、市衛生局在省、市內設立新農合定點醫院，與外省以及全省范圍內各縣、鎮的新農合定點醫院聯網，積極促進新農合參保人員跨區域即時結報程序。由于部分參保人員流動性強，采用跨區域即時結報手續使得他們在跨區域診治時出院即能報銷費用，從而使得新農合能夠真正起到醫療保障作用。

(三)加強立法、依法管理

首先，在參保人群方面，應當保障覆蓋人群的全面性。由于新農合面向的參保人員是農民，法律意識淡薄，往往沒有較好的法律維權意識。在新農合實施過程中，應當盡量避免將新農合政策實施細則由鄉鎮醫生下達村衛生室，再由村衛生室口頭傳達給參保人群，而應將相應政策印發宣傳單，使參保人員能夠更加直接了解新農合政策。

此外，在醫?；鸬氖褂靡约搬t藥費報銷渠道、繳費率與給付率的比率方面都應當由法律進行明文規定，并依法設立監督機制，使醫?；鸬氖褂米龅饺≈诿瘛⑹苤诿?。使醫藥費報銷以及參保人員繳費更加透明化。

(四)完善信息管理網絡

應當加強對鄉鎮以下村衛生室的資金投入，加強其信息管理系統的建設，由于新農合醫療保障參保人員的特殊性，參保人員一般會首先選擇相對比較便宜、距離較近的村衛生室進行就醫，在醫藥費的給付方面，參保人員往往缺乏主動性，對于門診開藥的價格以及所提供的醫療服務價格沒有清晰的認知，對自己醫療賬戶上資金的取用也僅僅依靠醫生手寫的結余數字，這在一定程度上增加了醫生的權限，可能會導致一些地方醫生套用農民醫保賬戶資金的情況。此外，隨著新農合的開展，一些地方對參與新農合的衛生室進行藥品購買的限制，鎮衛生院制定新農合藥品批發公司，衛生室的醫生只有從該公司購進藥品才能進行新農合等價使用，而由于這些公司的藥價往往會比普通公司的藥價高，則會導致醫生在用藥時會出現藥品混用報銷的情況。因此，應當加強新農合參保地區衛生室的信息管理網絡建設，一方面使參保人員就醫時對新農合使用更加透明化，另一方面能夠杜絕使用新農合的醫療機構出現的魚目混珠的情況。

(五)提高基層醫療工作人員待遇

提高基層醫療工作人員的待遇，不僅有利于現有基層醫療工作人員更好的在新農合制度實施過程中為參保人員提供各項服務，而且有利于防范其在醫保費用基金使用以及藥品購銷渠道等方面正規化，此外，提高基層醫療工作人員的待遇，有利于引進優秀醫務人員從事基層醫療工作，為參保人員提供更有保障的醫療服務。在新農合實施前后，基層醫療工作人員的收入主要是日常診治過程中收取的治療費以及醫藥費構成，在新農合實施以后，基層醫療工作人員被要求實施藥品零差價以及要耗費大量精力在新農合參保人員費用的登記、報銷以及農村老年人健康調查等方面，因此會導致他們在待遇方面不升反降，每年上級提供的補助遠遠低于其正常所得，因此在提高基層醫療工作人員待遇方面，可以考慮將其納入鄉鎮醫院醫生福利系統，在基本工資、養老保險等方面為其提供后續保障，以使其能更好的從基層保障新農合政策切實受惠于民，使參合人員得到更好的醫療服務。

總結

在對我國基礎醫療保障制度進行研究的過程中，新型農村合作醫療作為其中較為重要的一環在一定程度上映射著整個基礎醫療保障存在的問題以及在人們日常生活中發揮的不可或缺的作用，作者通過對一些基層醫療工作者的訪問，從中找到新農合在實施過程中存在的一些較為現實的問題，并提出相應的改革建議，具有一定的現實意義。