四君子湯治療脾氣虛弱型老年性白內障的臨床療效*

胡艷紅 李穎 林淑娜 李四化 胡俊 陳勝 馮春燕 柯發杰

（1福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州350003；2福建中醫藥大學 福州350122）

老年性白內障是一類與年齡增長密切相關的白內障，是臨床最常見的白內障類型，也是全球主要的致盲性眼病之一。隨著人口的增長及人口老齡化的加劇，因老年性白內障致視力下降的人群將越來越多。老年性白內障目前臨床主要以手術摘除混濁晶狀體為主要治療手段，該方法雖療效確切，但手術治療主要是針對視力明顯下降的白內障患者，且有嚴格的適應證。而手術技術的改進常伴隨著手術費用的提高，也意味著臨床醫師必須不斷接受新技能的培訓，并且手術風險及并發癥仍不可規避。針對早期老年性白內障患者，手術治療并不適合，故尋求有效藥物防治白內障意義重大。目前臨床上用以防治老年性白內障的藥物主要有吡諾克辛鈉眼液、小劑量的阿司匹林、牛磺酸滴眼液、谷胱甘肽滴眼劑等，但療效均不如人意。更有臨床醫師認為早中期老年性白內障不需治療，任其自然發展，到了需手術時期再手術處理，但在該病漫長的發展過程中，視力的低下、眩光重影等臨床癥狀會嚴重影響患者的生活和工作。中醫學認為本病多因年老體衰，肝腎虧虛，精血不足，目失榮養或脾虛失運，氣血生化不足，不能上乘濡養晶珠而致晶珠混濁，多以“脾胃虛則九竅不通”為基本病機，以“益氣健脾，養血安神”為主要的治療原則[1]。本研究觀察了四君子湯治療脾氣虛弱型老年性白內障的臨床療效，并將其與吡諾克辛鈉滴眼液治療的療效作對比。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2～12月于福建中醫藥大學附屬第二人民醫院眼科門診就診或社區義診的老年性白內障患者共60例120眼，隨機分為四君子湯組和吡諾克辛組，每組30例60眼。所有患者均簽署知情同意書后納入研究。納入標準：（1）符合老年性白內障診斷標準[2～3]；（2）年齡 50～80 歲；（3）散瞳后晶狀體混濁程度在 C0～C2、N0～N2、P0～P2 范圍；（4）最佳矯正視力≥0.5；（5）符合圓翳內障脾氣虛弱型中醫證候辨證標準[4]。排除標準：（1）不能按規定用藥，依從性、配合度差，無法判定療效或資料不全影響療效和安全性判斷者；（2）有合并其他類型白內障者（如代謝性白內障、外傷性白內障、并發性白內障、藥物及中毒性白內障等）；（3）合并有如角膜炎、青光眼、眼底疾病等影響視力的眼科疾病者；（4）正在參與其他藥物的臨床試驗患者或目前正在使用同類中藥的患者；（5）合并有糖尿病、營養不良、遺傳性疾病、心腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病和造血系統等嚴重危及生命安全的原發性疾病以及有精神病病史、阿爾茨海默病患者；（6）對本藥物過敏者。兩組患者在性別、年齡、病程、治療前最佳矯正視力、晶狀體混濁程度及中醫證候積分等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 吡諾克辛組予吡諾克辛鈉滴眼液（國藥準字J20150061）點雙眼，每次1滴，3次/d。四君子湯組予四君子湯（人參9 g、白術9 g、茯苓9 g、甘草6 g）顆粒劑口服治療。顆粒劑由福建省中醫藥大學附屬第二人民醫院中藥房提供（人參生產批號：17013591；白術生產批號：7120363；茯苓生產批號：7112133；甘草生產批號：7101033）。每次1包，150 ml溫水沖泡，2次/d，早晚飯后半小時溫服。兩組均以1個月為1個療程，連續用藥3個療程。

1.2.2 最佳矯正視力測定及晶狀體混濁度評定治療后3個月，分別測定兩組患者最佳矯正視力、評定兩組患者晶狀體混濁程度。（1）最佳矯正遠視力：遠視力提高3行記錄3分；遠視力提高2行記錄2分；遠視力提高1行記錄1分；遠視力不變或下降記錄0分。（2）晶狀體混濁程度評定：采用LOC-Ⅲ晶狀體混濁評定法評定[2]，用復方托吡卡胺滴眼液充分進行散瞳后在裂隙燈下對晶狀體混濁情況進行拍照分析，分別記錄四君子湯組及吡諾克辛組治療前后晶狀體混濁面積，晶狀體混濁度改善2個等級記錄3分；晶狀體混濁度改善1個等級記錄2分；晶狀體混濁度等級不變記錄為1分；晶狀體混濁度加重1個等級記錄0分。（3）視力與晶狀體結合計算總療效的判定標準[5]：視力評分×2+晶體混濁程度評分=總評分，最低為0分，最高為9分。總評分≥5分為顯效；總評分4分為有效；總評分1～3分為不變；總評分0分為無效。

1.2.3 中醫證候療效判定 中醫療效根據患者自覺癥狀積分計分評定。主癥狀按0分、2分、4分、6分四個檔次記入，次癥按0分、1分、2分、3分四個檔次記入。采用尼莫地平法進行中醫證候療效判定[5]：療效指數（Therapeutic Index）=（治療前中醫主要臨床癥狀體征積分－治療后中醫主要臨床癥狀體征積分）/治療前中醫主要臨床癥狀體征積分×100%。中醫臨床癥狀及體征基本消失，療效指數≥90%為痊愈；中醫臨床癥狀及體征明顯改善，70%≤療效指數≤89%為顯效；中醫臨床癥狀及體征有所改善，30%≤療效指數≤69%為有效；中醫臨床癥狀及體征均未見改善，甚則加重，療效指數＜30%為無效。治療期間對每位患者的不良反應進行觀察，如若出現不良反應隨時記錄，并予及時處理。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。兩組治療前后最佳矯正視力采用Fisher確切概率法檢驗分析，晶狀體混濁程度、最佳矯正視力與晶狀體結合總療效及中醫證候療效積分比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后視力及晶狀體混濁程度變化比較 吡諾克辛組治療前最佳矯正視力主要集中在0.5～0.8，約占總眼數的86.67%；治療后最佳矯正視力主要集中在0.6～1.0，約占總眼數的83.33%。四君子湯組治療前最佳矯正視力主要集中在0.5～0.8，約占總眼數的90.00%，治療后最佳矯正視力主要集中在0.8～1.2，約占總眼數的81.67%。兩組的治療前后最佳矯正視力及治療后兩組最佳矯正視力比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。可見兩組經治療后最佳矯正視力均較治療前有所提高，且四君子湯組提高程度優于吡諾克辛組。吡諾克辛組30例患者60眼，晶狀體混濁加重1個等級9眼，混濁不變22眼，提高1個等級29眼。四君子湯組30例患者60眼，晶狀體混濁加重1個等級1眼，混濁不變18眼，提高1個等級41眼。兩組治療后晶體混濁程度比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后晶狀體混濁程度變化比較[眼（%）]

2.2 兩組治療后總療效比較 治療后，吡諾克辛組30例患者60眼顯效4眼，好轉20眼，不變27眼，無效9眼，總有效眼數為24眼，總有效率為40.00%；四君子湯組30例患者60眼顯效11眼，好轉27眼，不變21眼，無效1眼，總有效眼數為38眼，總有效率為63.33%。兩組患者視力與晶狀體結合計算的總療效比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療后總療效比較[眼（%）]

2.3 兩組治療后中醫證候療效比較 吡諾克辛組顯效0例，有效14例，無效16例，總有效率46.67%；四君子湯組顯效13例，有效15例，無效2例，總有效率93.33%。兩組中醫證候療效比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后中醫證候療效比較[例（%）]

3 討論

老年性白內障作為我國首位致盲性眼病，近年來隨著我國人口老齡化進程逐步加快，患病率也在不斷升高。據世界衛生組織統計，全球4.0～4.5千萬盲人中，約有一半是由白內障引起[6]。老年性白內障從疾病的初發期到疾病的成熟期是一個非常漫長的過程，患者視力的低下會給自身生活及工作造成極大不便，影響患者生活質量。老年性白內障的發病可能與年齡老化、紫外線光照時間、糖尿病病史、從事體力勞動等危險因素相關[7]。該病發病機制多與晶狀體上皮細胞凋亡及氧化損傷密切相關[8]。

老年者多脾虛氣弱，致目睛失養，脾虛水濕內生，上泛晶珠，病發圓翳內障。古代名醫李東垣認為：脾主升清，目居于高位，在生理上更有賴于脾氣的升發將精微物質上輸于目，目得清陽之氣的溫養而功能正常；肝開竅于目，少陽春升之氣的升發對維系目的正常功能十分重要，這亦有賴于脾胃功能的正常；目為心使，心為君火，包絡相火代行其令，主百脈皆榮于目，脾胃調和則心無凝滯而目血脈無傷，故脾虛氣弱則不能運送精氣上濡目竅，晶珠失養而混濁，病發圓翳內障。本研究選用源于宋代《太平惠民和劑局方》的四君子湯，該方劑為益氣健脾之名方，由人參、白術、茯苓、甘草四味中藥組成，具有益氣補中、健脾養胃的作用。方中君藥為人參，性甘，大補脾胃之氣；臣以苦溫之白術，健脾燥濕，加強益氣健運之功效；茯苓甘淡，健脾滲濕利尿，加強益氣助運之力，為佐藥；炙甘草甘平，和中益氣，調和諸藥，為使藥。綜觀全方，四藥相輔，使中氣復而脾健運，化源充而氣血足，病癥得愈。

本研究結果表明吡諾克辛鈉滴眼液及四君子湯均能延緩脾氣虛弱型老年性白內障的發展，且四君子湯功效優于吡諾克辛鈉滴眼液。但吡諾克辛鈉滴眼液對改善患者的中醫證候未見明顯療效，而四君子湯對改善患者的中醫證候有明顯療效，總有效率高達93.33%。故認為四君子湯可提高脾氣虛弱型老年性白內障患者視力，對改善患者的晶狀體混濁程度、中醫證候有一定療效。分析其原因有二：其一，四君子湯是益氣健脾經典方，由人參、白術、茯苓及甘草組成，共奏益氣補中、健脾養胃的功效，故能明顯改善脾氣虛弱型老年性白內障患者的中醫證候；其二，據現代藥理研究報道，方中君藥人參具有抑制細胞凋亡的作用，臣藥白術也具有抗氧化、抑制凋亡的功效[9]。亦有實驗表明，四君子湯能夠抑制過氧化氫誘導的心肌細胞凋亡[10]，四君子湯含藥血清能有效抑制晶狀體上皮細胞凋亡[11]，這可能是四君子湯治療脾氣虛弱型老年性白內障的機制之一。綜上所述，四君子湯可提高脾氣虛弱型老年性白內障患者最佳矯正視力，減輕患者的晶狀體混濁程度，改善患者中醫證候，對脾氣虛弱型老年性白內障患者有一定的臨床療效。