切開復位內固定術中保護鎖骨上神經治療鎖骨骨折的探討

解平鋒 葉元 李小波 李俊

（安徽省蕪湖市第一人民醫院骨二科 蕪湖241000）

鎖骨骨折多發于青壯年人群，臨床表現為局部腫脹、皮下瘀血、壓痛、畸形等，若不及時治療，可能導致骨折移位，從而對患者的肩部功能造成嚴重影響[1]。切開復位內固定術是臨床上治療鎖骨骨折的常用術式，既往傳統理念對鎖骨上神經保護的重視程不高，術中多進行離斷，但又因為鎖骨上神經不僅僅具有支配胸前皮膚感覺的作用，因此鎖骨上神經離斷后患者可能表現出不同程度的肩關節功能障礙?；诖耍狙芯吭谇虚_復位鎖定加壓鋼板內固定治療基礎上，對鎖骨上神經進行游離保護，旨在探討其應用價值?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2018年4月收治的鎖骨骨折患者104例為研究對象，均行切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療，根據術中的鎖骨上神經處理方案不同分為觀察組和對照組各52例。所有患者均經影像學檢查確診為鎖骨骨折，均為單側損傷，并自愿簽署知情同意書，排除拒絕參與研究者、凝血功能或免疫功能障礙者以及精神或智力障礙者。觀察組男29例，女23例；年齡19～62歲，平均年齡（40.5±8.55）歲；左側骨折28例，右側骨折24例。對照組男25例，女27例；年齡22～61歲，平均年齡（40.55±8.60）歲；左側骨折26例，右側骨折26例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者均行切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療，協助患者取平臥位，墊高患側肩部，給予頸叢麻醉后以骨折端為中心，沿鎖骨上緣作一斜形切口，常規手術入路。觀察組切開皮膚后鈍性分離皮下脂肪層，于直視下準確游離鎖骨上神經分支并保護，用橡皮條對鎖骨上神經分支進行牽引，完成內固定手術后將其復位，最后縫合切口時需注意避開鎖骨上神經，放置引流條時也需注意遠離游離神經[2]。對照組逐層切開皮膚及皮下組織時直接離斷鎖骨上神經，無需保護鎖骨上神經進行手術。術后常規予以抗感染治療1～3 d，術后2周內固定患肢，之后逐漸開始進行關節康復鍛煉。兩組術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標與標準 （1）隨訪結束后，評估兩組手術效果。優：術后影像學檢查結果顯示骨折對位對線良好，末次隨訪時可見骨折已完全愈合；良：術后影像學檢查結果顯示骨折對位對線尚可，末次隨訪時骨折愈合80%以上；差：術后影像學檢查結果顯示骨折對位對線較差，末次隨訪時骨折愈合60%以下[3]。（2）比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，并于術后3個月，測量兩組皮膚感覺障礙面積。（3）術后6個月，采用肩關節功能評分量表（Constant）評估兩組肩關節功能，滿分100分，分值越高說明患者恢復越好。（4）術后6個月，應用視覺模擬評分量表（VAS）評估兩組疼痛程度，得分越高表示疼痛越重[4]。（5）統計兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 觀察組手術優良率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組手術效果比較[例（%）]

2.2 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較 觀察組手術時間、骨折愈合時間均低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

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2.3 兩組Constant評分、VAS評分以及皮膚感覺障礙面積比較 術后3個月，觀察組皮膚感覺障礙面積明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義；術后6個月，觀察組Constant評分高于對照組，VAS評分低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組Constant評分、VAS評分以及皮膚感覺障礙面積比較（±s）

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2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

鎖骨骨折多由直接或間接暴力所致，若不及時治療，不僅會對患者功能康復效果造成影響，嚴重者甚至可能引起骨不連、鎖骨畸形等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[5]。鎖骨骨折患者目前多采用切開內固定治療，具有良好的臨床效果，但由于鎖骨上神經越過鎖骨，位置相對固定，加上該術式多采用斜行切口，正好和鎖骨上神經交叉，術中極易造成其損傷。既往臨床常認為，鎖骨上神經作為皮神經，其損傷對其支配區域的功能沒有太大影響，故在鎖骨骨折內固定術中不注意對鎖骨上神經的保護。近年來有研究提出[6]，既往切開復位內固定術中直接離斷鎖骨上神經，術后易造成患側肩和胸上部皮膚感覺障礙，不利于后期骨折端和傷口愈合，對患者康復進程及身心健康造成一定不良影響。因此在鎖骨骨折切開復位內固定術中，應重視鎖骨上神經的保護，盡量減少鎖骨上神經的醫源性損傷，避免引起感官功能障礙等后遺癥而對患者造成不良影響[7]。鎖骨上神經呈扇型分布，依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌，在鎖骨前面斜跨過鎖骨，位于皮下。在鎖骨骨折內固定術中對鎖骨上神經進行游離保護，可有效避免該神經的損傷，且不顯著增加手術難度，從而有效避免術后皮膚感覺障礙發生，加速促進術后肩關節功能恢復[8～9]。

本研究結果顯示，觀察組手術優良率明顯高于對照組，手術時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05）；術后3個月，觀察組皮膚感覺障礙面積明顯低于對照組（P＜0.05）；術后6個月，觀察組Constant評分高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05）。說明切開復位內固定術中保護鎖骨上神經在鎖骨骨折臨床治療中的應用價值顯著，可有效縮短骨折愈合時間，在促進患者肩關節功能恢復和保護鎖骨上神經方面有積極意義，值得臨床推廣。