民營醫院收費合規性計算機審計實例

劉強

一、背景介紹

民營醫院雖然自主經營、自負盈虧，不享受國家財政補助資金等政策，但是其醫療業務收入中新農合和醫療保險補償資金收入卻占有一定比例，而新農合和醫療保險基金的申報、審核、支付補償款等環節存在專業性強、信息覆蓋面廣、資金使用量大等特點，如果只依靠傳統的手工翻賬和財務賬面審計，只能審查新農合和醫保基金的收入支出環節，對其在實際申報和審核過程中是否存在將補償的目錄外藥品錄入目錄內，甚至超標準收費等問題無法徹底查實，對民營醫院無形套取新農合和醫保基金現象無法進行披露，導致隱藏的問題越來越大，等到發現時對新農合和醫保基金造成的損失已經無法彌補。所以，只有采用手工查賬與計算機審計相結合的方式，才能提高審計效率，保證審計質量，充分發揮審計的經濟監督作用。

二、審計目標

通過對我市民營醫院使用新農合和醫療保險基金情況的審計調查，查出民營醫院在醫療業務收支、藥品購銷存管理、新農合和醫保基金申報補償方面存在的問題，分析問題產生的原因，并有針對性地提出我市對民營醫院加強監督和管理的審計建議，達到規范民營醫院的健康發展，提高新農合和醫保基金使用效益，加強對新農合和醫保基金管理，看好老百姓的“救命錢”。

三、審計思路

（一）自立項目收費

部分醫院在規定的醫療服務項目之外，自行設置了某些項目進行收費。從HIS系統中可以在費用明細表中找到收費項目的代碼或名稱，與標準的收費項目進行比對，從而發現自立收費項目的具體明細和金額。

（二）違規收費

一是住院床位費、護理費、空調費等按天收取項目，費用的收取數超過病人實際住院天數的情況。二是按小時計費項目超過限制數，如每天超過24小時的情況。審計時要從HIS系統或醫保管理系統分析病人的實際住院天數與收費項目的收費天數，按時計費項目的實際收費時長，診療次數與住院天數對比，必要時采取外部調查當事人，剔除幾天費用一次結算等特殊情況，檢查是否有上述違規現象。

四、數據準備

民營醫院拷貝的HIS系統數據，物價部門提供的《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目>目錄（電子版）》。

五、審計方法

（一）自立項目收費審計

首先將<遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目>目錄（電子版）導入到Sql，找到民營醫院HIS系統中的診療項目表（ChargeItem），編制語句查找民營醫院自立收費項目情況。

因兩個表項目編碼沒有聯系，只能用項目名稱連接，將執行結果與<遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目>目錄繼續核實，同時與被審計單位相關業務人員核對，最后審計發現民營醫院存在自立收費項目的問題。

（二）違規收費情況

因民營醫院HIS系統中多年數據在一起，查詢所需數據時，等待時間較長。所以首先將2016 2017年民營醫院患者住院費用明細單獨整理出來。

Select住院編號，醫療編號，姓名，a.性別，出生年月，a.家庭住址，身份證號碼，電話，科別，押金總額，花費總額，押金底線，住院時間，住院次數，診斷，病歷號，醫院，是否出院，出院時間，住院天數，合作醫療個人編號，b.收據編號as處方表收據編號，收費日期，收費部門，處方編號，患者姓名，就診科室，就診醫師，b.收費金額as處方表收費金額，現金金額，刷卡金額，卡號，收費類別，b.人員類別，工作臺號，收費員，發藥員，處方類型，年齡，民族，婚姻，職業，籍貫，聯系方式，劃價日期，chargeItemdetailid，c.收據編號as處方明細收據編號，項目名稱，c.收費金額as處方明細收費金額，實收金額，優惠比例，隸屬科室，項目類型，單位，數量，單價，合作醫療編碼，醫保編碼，chargeItemid

根據查詢結果，調取查看相關住院患者病歷，同時與被審計單位相關業務人員核對，審計發現民營醫院存在多收取患者吸氧費的問題。

六、執行結果

通過對整理完成的電子表進行分析，確定了審計疑點，現場查看相關的病歷并且詢問相關責任人，存在的問題如下：

（1）通過查看民營診療項目收費隋況表，與<遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目>目錄（電子版）中診療項目收費情況進行比對，發現民營醫院自立收費項目13項。

（2）通過查看民營醫院患者住院數據，與合管中心患者報銷數據進行比對，發現民營醫院多收7人次85天護理費510元;多收1人次41天取暖費123元;多收5人次11天132元;多收患者1人次1天吸氧費72元，總計多收患者醫療費837元。