ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范研究

魏曉雯

【摘要】非計劃性拔管在重癥監護病房（Icu）中較為常見，會致使患者出現氣道損傷，且能影響循環系統、呼吸系統、內分泌系統等，嚴重者甚至危及生命。導致Icu患者非計劃性拔管的危險因素較多，需采取積極措施進行防范。文章對臨床上針對Icu非計劃性拔管危險因素及防范措施的研究進行綜述。

非計劃性拔管（unplamned endotracheal extuba-tion，UEX）是考核ICU氣管插管患者護理質量的一個重要指標。1998年Chevron和Betbese等把UEX解釋為拔管時機尚未成熟時，患者自行拔除氣管插管以及在對患者實施護理和各種操作時意外拔管。該定義一直沿用至今，并被大量文獻引用。而且再插管增加了機械通氣時間，使得醫院獲得性肺炎等并發癥的發生概率增加，造成醫療資源的浪費。本文對ICU患者非計劃性拔管的危險因素及防范措施進行綜述。

一、危險因素

1.導管方面

（1）作為一種植入物。不同理化特性的導管材質對患者造成的不適感程度不同，包括導管的粗細、軟硬度、導熱性、對組織的化學刺激性等。

（2）導管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積，氣管插管氣囊壓力過大會加重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過小則固定的可靠性差，縫合固定的縫線老化時間及自然脫落時間也是在置管時應該考慮到的，過淺縫合的縫線會過早脫落。縫線針眼處感染使皮膚破壞和修復導致縫線脫落，日常消毒時用碘酒等對縫線腐蝕性強的消毒液會加速縫線的老化，固定方法也會不同程度影響患者的活動并增加患者的不適感。此外，導管的標記亦有可能成為UEX醫源性發生的潛在因素，由于導管置入時間標記和導管類別標記不明確也可導致醫源性意外拔管事件的發生。

2.患者方面

（1）意識狀態。因外傷或手術創傷、腫瘤、內環境紊亂甚至心肺復蘇后腦組織缺fm缺氧損傷以及ICU環境應激均可引起患者出現不同程度的精神或意識障礙，如躁狂、胡言亂語、攻擊行為和癡呆等，不能配合治療與護理，極易發生拔管事件。

（2）患者舒適度的改變。外傷、手術創傷所致疼痛，留置管路的增加，必然會限制患者的活動度，例如經口氣管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒適程度，迫使患者長時間采取被動體位，不同程度地增加了患者的痛苦。

（3）神經支配因素。夜間植物神經不穩定，高齡患者循環功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺血、缺氧，在醒睡交替期出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性增強，產生一過性的認識混亂，有些患者由此原因自行拔管，此類患者往往不是故意拔管，但對自己的拔管行為說不清楚。

（三）醫護人員方面

臨床工作經驗不足，對拔管高危人群評估不足，缺乏足夠的警惕性，工作流程不夠熟悉，缺乏對患者非計劃性拔管的警惕性，所以在對患者的口腔清理、整理導線或者翻身以及搬運患者的時候未能妥善的安置導管，使得導管受到過度的牽拉而發生意外脫管。意外拔管常常發生在護士的知識、經驗不足，巡視不及時，主要因值班護士執行治療等方面的醫囑，或忽視了睡眠狀態的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。由于護士沒有及時意識到發生意外的可能性，因而未采取預防措施。

二、防范措施

1.積極溝通做好心理護理

ICU護士多把工作重點放在患者病情監測及各種治療操作上，沒能意識到患者的各種感知。外科手術患者可改進術前溝通流程，介紹ICU環境，提高患者對ICU的認知度和術后配合度，減少非計劃性拔管的幾率。管床護士應積極對麻醉蘇醒患者進行心理護理，耐心介紹手術情況，各種管路的重要性以及所處環境正確的認知。有研究表明，使用愛心呼喚器、寫字板、音樂療法和圖文示意卡等綜合干預捎施，可以顯著降低重癥監護病人的非計劃性拔管的幾率。對于患者的心理，睡眠狀況等加入常規交接班流程中，利于每班護士采取針對性的解釋與護理。護理人員如果不加強溝通，耐心護理，加之身體不適，患者則表現出急躁、抵觸的情緒，甚至用吐管、拔管等動作來引起護理人員的注意。因此，護理人員要多鼓勵患者，爭取患者的配合。

2.有效銷靜，個性化約束

對術后留置各種管路不適及躁動的患者，遵醫囑進行適當有效的鎮靜可以減輕患者的疼痛感，安全舒適地度過不耐受期。有學者指出，未合理使用鎮靜劑是發生u正的關鍵因素。使用鎮靜劑病人將鎮靜評分控制在3級～4級，既保證病人有良好的同步呼吸與機械通氣相適應，又避免過度鎮靜。護理人員可每天進行喚醒試驗，調整鎮靜劑的劑量，以達到理想的鎮靜效果。現提倡進行個性化約束，并在約束過程中動態評估患者病情、約束指征、約束效果，及時調整約束方案，可減少約束的不良影響。

3.合理利用人力資源

對護理人員進行合理的分配，高年資與低年資護士搭配安排，重視高危患者的護理。科室工作繁忙時，應適當增加人力，減輕護士工作負擔，多巡視，特別對于交接班前后1小時應重視，確保各種管路的在位，通暢。加強對年輕護士的培訓，吸取經驗教訓，增強護理責任心。

4.規范操作

ICU病人管道比較多，交接班時應注意觀察，確保管路有一定的活動孤度，在翻身、搬運病人過程中，應避免牽拉，護理操作不當引起的管道脫落。加強責任教育，嚴格落實交接班和病房巡視制度，設計制作管道安全標識。非計劃性拔管的發生率也是衡量ICU護理質雖的重要指標之一。管理人員也要加強質量安全管理，強化科室業務學習，定期對醫護進行培訓和考核;分析事故案例，加強醫護人員對質量安全的重視，增強護理人員的責任心，從根源杜絕非計劃拔管的發生。在日常臨床工作中，正確評估各管道，妥善固定各管道，及時檢查各管道環節都應引起關注。

三、結束語

非計劃拔管存在醫護方面和患者方面的原因，它直接關系到患者的生命安全，還將帶來醫患糾紛的隱患。對UE的防范上，應充分認識UE的風險，提高防范的意識，進行全面的系統分析，認真總結經驗教訓，積極尋求有效地護理措施，提高護理質量。