法國相互健康保險對我國大病醫(yī)療互助保險發(fā)展的啟示

褚悅

【摘要】大病醫(yī)療互助保險是我國近年來興起的重點互助保險險種，但在其發(fā)展過程中出現(xiàn)了諸如產(chǎn)品不規(guī)范、成員參與不充分、互助保險產(chǎn)品不能得到有效規(guī)范與監(jiān)管等一系列問題。本文以MGEN的發(fā)展為例介紹了法國的相互健康保險制度，闡明其可供我國借鑒的經(jīng)驗，以期為我國大病醫(yī)療互助保險的發(fā)展提供新的借鑒思路。

【關(guān)鍵詞】大病醫(yī)療互助保險;相互保險;MGEN

一、引言

在互聯(lián)網(wǎng)金融不斷發(fā)展的時代背景下，2018年10月16日信美人壽聯(lián)合螞蟻金服推出了一款名為“螞蟻相互保”的保險產(chǎn)品（簡稱相互保），由螞蟻會員網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)有限公司作為投保人發(fā)起，信美人壽相互保險社（簡稱信美相互）作為保險人共同運營和管理，以實現(xiàn)大病保障低門檻以及互助共濟。但這款產(chǎn)品卻很快被監(jiān)管部門指出其涉嫌違規(guī)并要求整改，由此“相互保”變身為“相互寶”，成為一款互聯(lián)網(wǎng)互助計劃而不再屬于相互保險的范疇。在我國相互保險剛剛起步的背景下，相互保的嘗試可以說是以失敗告終，但我們也應(yīng)當從中吸取經(jīng)驗教訓，探尋我國大病醫(yī)療互助保險的發(fā)展道路究竟在何方。

二、大病醫(yī)療互助保險的本質(zhì)

大病醫(yī)療互助保險實質(zhì)上屬于相互保險的一種，根據(jù)國際合作與相互保險聯(lián)合（ICMIFl的定義，相互保險是一切由會員或保單持有人擁有、管理和運營保險實體的組織形式，包括以自然人為基礎(chǔ)的有限公司、兄弟會、友誼社、伊斯蘭保險、互助保險等類型，本質(zhì)上是一種是以共濟為目的的非商業(yè)活動。至于其互助范圍則是以其互助團體內(nèi)部成員為限，克服信息不對稱問題，也可以有效的規(guī)避道德風險。

三、我國大病醫(yī)療互助保險的發(fā)展之路

從“相互保”這一產(chǎn)品的現(xiàn)實狀況來看我國大病醫(yī)療互助保險還存在著以下以下問題尚需解決：互助保險產(chǎn)品本身不規(guī)范;大病醫(yī)療互助保險尚未體現(xiàn)出互助保險的非排他性的特點;成員參與不充分;保險賠付與資金運用問題還需明確;互助保險的監(jiān)管體制不完善等。但這些問題并不是我國大病醫(yī)療互助保險所特有的，應(yīng)該說是在我國互助保險的未來發(fā)展上都不能被忽視的問題。互助保險對我國來說算是一種新興事物，僅根據(jù)中國目前保險發(fā)展的現(xiàn)實狀況制定大病醫(yī)療互助保險制度無疑是非常困難的，而且我國很短的保險業(yè)發(fā)展歷史所積累下的經(jīng)驗也難以幫助我們解決互助保險中存在的問題，參照國外先進的經(jīng)驗就顯得尤為重要。最值得借鑒的就是法國的相互健康保險，其中MGEN（法國教育系統(tǒng)相互保險聯(lián)盟）的發(fā)展就比較成功，其發(fā)展時間較長且成果突出，為解決法國人民的健康保障問題提出了很多能為我國參考的方案。MGEN發(fā)展之初只是由130余個分散的小學教師互助救濟團體自發(fā)建立，現(xiàn)在已經(jīng)成為國家級的互助保險公司，致力于為教育系統(tǒng)和其他行業(yè)提供醫(yī)療保險、長期護理保險等補充險。MGEN的發(fā)展道路既不同于普通的商業(yè)保險，不同于由政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險，與法國其他互助健康保險相比也有一些不同之處。

首先在參保方面，MGEN具有去差異化的準入門檻，只要符合特定身份，就可以參加其推出的保險項目，不會因為參保人員具有健康問題或者年齡不符合參保標準而將該人員拒之門外，此舉很好的體現(xiàn)了相互保險特定人群內(nèi)準公共物品的屬性。比較我國來看，以相互保為例，加入之前必須滿足健康確認條件，如既往或者目前沒有心臟疾病、腎功能不全、肝硬化、肝炎、再生障礙性貧血、類風濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、艾滋病等疾病或者癥狀，這就已經(jīng)為加入此互助保險設(shè)立了除特定身份之外的條件，除此之外在保險賠付時還有年齡限制的問題。相互保規(guī)定30天39周歲參保人員可獲得最高30萬元的賠付，40-59周歲的參保人員最高只能獲得10萬元的賠付金額，屬于變相的設(shè)置了年齡限制條款。有學者指出此類條款存在是為了更好的防范道德風險，但其卻忽視了相互保險本就是具有高賠付率的不以盈利為目的的產(chǎn)品，而且道德風險高發(fā)的情況很大程度上是由于沒有嚴格的監(jiān)管措施所造成的，若具有嚴格的監(jiān)管措施，道德風險的發(fā)生率就會降低很多，這也是我國大病醫(yī)療互助保險以至于相互保險整個行業(yè)未來發(fā)展所必須重視的問題。

第二，在成員參與方面，MGEN堅持以共同參與的方式實現(xiàn)相互保險中的會員參與。相互保險制度下的投保人既可以擁有保險權(quán)利，也可以作為保險公司的所有人參與公司治理與決策。MGEN作為全國性的互助保險團體，每個投保人都以直接參與的方式參與公司治理是不現(xiàn)實的，為此MGEN建立了全國會員代表大會制度，會員代表大會作為MGEN的最高決策機構(gòu)由第三方選舉大會產(chǎn)生，在會員大會上決策專家團根據(jù)調(diào)查機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果制定的新的健康保險方案，董事會作為會員代表大會的執(zhí)行機構(gòu)，根據(jù)大會的決策事項開展日常管理活動，此種制度奠定了相互健康險高度會員參與的基礎(chǔ)。我國相互保險的發(fā)展剛剛起步，這種高度會員參與的制度在我國顯然還沒有建立，實際能夠運用在大病醫(yī)療互助保險方面的會員參與方法也處于探索性階段，不管是“相互保”還是“京東互保”在其參保須知亦或是成員規(guī)則，以至于保險條款中都沒有提及參保成員如何參與治理以及如何發(fā)表意見，相互保險自治性的特征還未能在我國的相互保險中展現(xiàn)出來，但這也為我們指明了我國大病醫(yī)療互助保險甚至于相互保險整個行業(yè)的發(fā)展前景，即建立充分的會員參與制度。如同MGEN最初只致力于教育系統(tǒng)的相互保險，我國相互保險先從某一特定領(lǐng)域開始發(fā)展，再利用這一領(lǐng)域的發(fā)展經(jīng)驗幫助其他領(lǐng)域的發(fā)展是比較好的選擇。本文認為從大病醫(yī)療互助保險這一領(lǐng)域開始逐步發(fā)展正是我國相互保險發(fā)展的不二選擇，因為相互保險在我國剛剛起步卻也有在重疾互助保險方面的一系列嘗試，例如抗癌公社、泛華e互助、泰康求關(guān)愛、夸克聯(lián)盟、水滴互助等都是致力于癌病以及重大疾病方面的互助平臺，重點發(fā)展大病醫(yī)療互助保險可以利用這些平臺已經(jīng)建立起的會員數(shù)據(jù)，并以此為基礎(chǔ)建立會員參與制度，充分發(fā)揮相互保險的自治特性。

第三，在互助保險產(chǎn)品的品種以及監(jiān)管方面，我國目前還存在諸多不足。從“相互保”的案例可以看出其不僅在產(chǎn)品品種方面不符合互助保險的要求，還存在著諸多風險，例如保費不確定、與公眾合理期待之間存在差異、存在誤導(dǎo)性銷售的嫌疑、產(chǎn)品穩(wěn)定性不足以及保險條款規(guī)定不夠明確等都成為了監(jiān)管部門叫停“相互保”的原因。擇保費不確定這一方面來說，并不是因為相互保險在我國屬于初次接觸的事物，以至于產(chǎn)品開發(fā)者完全不知道如何規(guī)定保費內(nèi)容，對相互保險的經(jīng)驗在農(nóng)業(yè)和漁業(yè)方面我國都有所積累，以《中國漁業(yè)互保協(xié)會漁船互助保險條款》為例，保險條款第十四條規(guī)定“保險人根據(jù)船質(zhì)、功率、船齡等因素確定保險漁船的保險費率，保險費等于保險費率乘以保險金額。”雖說我國沒有相應(yīng)的《互助保險法》規(guī)定保險合同中應(yīng)當包括保險費以及支付辦法，沒有明確保費必須為確定的數(shù)額，但是根據(jù)行業(yè)慣例，保險合同中至少會規(guī)定保費的計算方法，根據(jù)該計算方法得出每一投保人應(yīng)繳納的保費數(shù)額。那么“相互保”中保費在分攤?cè)詹诺靡源_定的內(nèi)容顯然是屬于產(chǎn)品開發(fā)者未能完全理解相互保險的本質(zhì)以及缺乏相應(yīng)的監(jiān)管造成的。從MGEN的經(jīng)驗角度來看，對于保險產(chǎn)品的監(jiān)管有專門的監(jiān)管機構(gòu)進行落實，在產(chǎn)品開發(fā)方面也融合了多元化選擇與代際融合的選擇，其利用覆蓋整個生命周期的產(chǎn)品范圍，滿足個人生命階段中的不同需求，并且由于其眾多的保險項目，個體成員也越能選擇適合自身的服務(wù)，而不用擔心保費均攤模式下可能產(chǎn)生的不公平問題。故我國發(fā)展大病醫(yī)療互助保險也可借鑒相應(yīng)的經(jīng)驗，在開發(fā)保險產(chǎn)品的同時加強保險監(jiān)管，建立專門的監(jiān)管機構(gòu)，制定監(jiān)管方案并遵照實施才能規(guī)范大病醫(yī)療互助保險的運營與發(fā)展。

第四，在保險金賠付以及資金管理方面，MGEN始終貫徹利益共濟，風險分擔的的相互保險初衷，以其高賠付率在法國全國范圍內(nèi)聞名，巔峰時期的賠付率甚至可以達到110%左右，日常時期的賠付率也能穩(wěn)定在80%-90%之間，它的高賠付率也能為MGEN吸收到更多的投保人員，更好利用大數(shù)法則進行保險運作。既然MGEN具有高賠付率，那么其就必須有充足的資本作為保障，MGEN也突破了傳統(tǒng)相互保險不向資本市場投資的傳統(tǒng)，建立了金融投資部門，將儲備金向資本市場投資并取得收益，獲得的盈利收益用于成員分配和支付管理費用，這對于成員的利益反而有了更好的保障。比較中國大病醫(yī)療互助保險來看，我國的大病醫(yī)療互助保險還未能突破傳統(tǒng)商業(yè)保險的的意識框架，被認為屬于商業(yè)保險的一種，其賠付率和商業(yè)保險產(chǎn)品基本維持在同一水平，互助共濟的理念未能得到貫徹。為解決此種問題首先應(yīng)當讓社會公眾和互助保險機構(gòu)充分認識互助保險的性質(zhì)，將其與傳統(tǒng)商業(yè)保險分別看待才能找到互助保險應(yīng)有的賠付模式。至于資金管理，我國沒有禁止相互保險資金向資本市場投資，根據(jù)《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》第二十九條的規(guī)定，相互保險組織的資金應(yīng)實行全托管制度，相互保險組織應(yīng)在保證資金安全的前提下按照中國銀保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進行資金運用。具體到大病醫(yī)療互助保險來看，由于必須保證資金的安全以及賠付資金充足，可以參照商業(yè)銀行提取準備金以及投資限制的相關(guān)制度對大病醫(yī)療互助保險的資金進行管理，建立一個管理相互保險機構(gòu)的管理組織，根據(jù)不同互助保險類別制定不同的準備金類別以及計提標準，再由相互保險機構(gòu)根據(jù)該標準計提準備金，以應(yīng)對賠付資金不足等情況。至于運用保險資金所取得的收益，可以按照一定的比例沖繳管理費用，例如MGEN的機構(gòu)管理費用是保費收入的13%，其中5%來自成員繳納，8%來源于儲備資金投資的盈利。

最后，我國大病醫(yī)療互助保險仍然缺乏法律作為其發(fā)展的外部保障。MGEN的迅速發(fā)展是離不開法律制度作為保障的，不僅是法國，與我們臨近的日本的相互保險立法也是與保險法分離的，從法律層面明確了相互保險與商業(yè)保險的不同之處，也在明確相互保險機構(gòu)的權(quán)利義務(wù)，設(shè)立標準與流程、相互保險產(chǎn)品的限制性規(guī)定等方面為相互保險的發(fā)展指明了方向。而中國目前對于相互保險不僅沒有專門立法，并且在性質(zhì)上也被等同于商業(yè)保險，適用于相互保險的政策、條例等也非常少見，網(wǎng)絡(luò)互助平臺也經(jīng)常與相互保險混淆，對于其監(jiān)管措施也尚不明確。為使相互保險在我國盡快發(fā)展，制定相應(yīng)的《互助保險法》是必不可少的，但法律的制定并非一朝一夕可以制定成功，因此可以先選擇一個領(lǐng)域例如大病醫(yī)療互助保險，制定相應(yīng)的規(guī)范性行政文件，規(guī)范、幫助其發(fā)展，并利用其中有益經(jīng)驗為日后《互助保險法》的制定提供參考。

綜上所述，我國大病醫(yī)療互助保險的發(fā)展之路仍然很漫長，在發(fā)展過程中要勇于嘗試并發(fā)現(xiàn)問題，堅持發(fā)揮相互保險互助共濟、風險保障程度高等特點，充分借鑒并利用國外先進經(jīng)驗，不斷優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計、加強對產(chǎn)品的監(jiān)督管理，對于大病醫(yī)療互助保險而言要堅持為醫(yī)療改革服務(wù)，促進中國互助保險健康、良性發(fā)展。