口服鎮靜催眠藥中毒患者藥物治療性分析

馬莎莎，韓海霞，高天勤，劉莉

(1.濱州醫學院，山東 濱州 256600；2.濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603)

隨著社會經濟飛速發展，生活節奏越來越快，生活、工作壓力劇增，睡眠障礙的人群越來越多，且呈現年輕化，鎮靜催眠藥在治療失眠的同時，導致意外中毒的情況也隨之增多[1]。根據美國中毒控制中心國家中毒數據系統(NPDS)報告：鎮靜催眠藥位居2014年毒物暴露中毒物類物質第五位[2]。目前臨床常用納洛酮與氟馬西尼、醒腦靜與氟馬西尼兩種藥物聯合治療鎮靜催眠藥物中毒，但是兩種方案之間治療有無差異尚不清楚。因此，通過回顧2016年1月～2018年12月我院急診科鎮靜催眠藥中毒患者病例資料，分析兩種聯合治療療效，以確定最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 從病歷系統篩選2016年1月至2018年12月山東省某三級甲等綜合醫院急診科收治的口服鎮靜催眠藥(地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、水合氯醛等)中毒患者59人，提取病例詳細資料進行回顧性分析。病例納入標準：①就診前有過量口服鎮靜催眠藥史；②入院就診時已發生意識障礙或昏迷；③住院天數≥2 d；排除標準：①治療過程中自動出院者；②心腦血管疾病既往史；③肝、腎功能不全者。

納洛酮(商品名：度寧，山東新華制藥股份有限公司)、氟馬西尼(商品名：靈納魏，海南靈康制藥有限公司)聯合治療組(A組)，共28例；醒腦靜(商品名：濟民可信，無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司)、氟馬西尼聯合治療組(B組)，共31例。兩組在年齡、性別、職業、居住地，服藥量、PSS中毒病情評估分級中毒程度、就診時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料統計表

1.2 治療方法 患者入院后均常規吸氧確保呼吸道暢通，利尿、補液、抗感染、護肝等常規治療。

A組給予氟馬西尼0.5 mg靜脈注射，30 s后喚醒，如果不能喚醒再推0.5 mg，仍未能喚醒按0.1～0.4 mg·h-1微量泵泵入，同時納洛酮1 mg靜脈注射，每天3次，必要時給予0.8～2 mg·h-1靜滴，直至患者完全清醒。B組氟馬西尼治療同A組，同時醒腦靜20 mL加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每天1次，直至患者完全清醒。

1.3 觀察治療效果 觀察患者蘇醒時間、意識狀態改變、住院天數及不良反應。病人意識情況采用GCS(格拉斯哥昏迷評分法)[3]判斷，總分數為3～15分。其中，意識清楚(15分)，輕度意識障礙(12～14分)，中度意識障礙(9～11分)，昏迷(≤8分)，分數越低表明意識障礙越嚴重。

2 結果

2.1 兩組患者格拉斯哥昏迷評分、蘇醒時間比較 兩組入院時GCS(格拉斯哥昏迷評分)無統計學差異(P>0.05)，兩組治療后1 h格拉斯哥昏迷評分(GCS)比較有統計學意義，B組治療效果優于A組；兩組蘇醒時間差異具有統計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2 兩組昏迷評分、蘇醒時間比較

2.2 兩組患者住院時間比較 B組患者住院時間較A組短，兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)，結果見表3。

表3 兩組患者住院時間比較

2.3 不良反應 兩種治療方案治療均出有不良反應發生，包括清醒后患者出現激動、惡心、心悸。其中，A組1例患者發生惡心、心悸，未作特殊處理，患者靜臥30 min后癥狀消失，未再述不適。B組1例患者清醒后出現激動，護士安慰患者后，1 h癥狀消失。

3 討論

鎮靜催眠藥主要包括地西泮、阿普唑侖、巴比妥類、水合氯醛等，長期服用容易出現依賴或濫用現象，導致過度服藥主要原因為工作壓力大、誤服、失眠等。鎮靜催眠藥中毒最常見的為苯二氮卓類藥物中毒[4]。苯二氮卓類藥物具有脂溶性、半衰期長的特點，通過透過血腦屏障快速作用于中樞神經系統達到抑制中樞神經系統的作用，從而達到鎮靜、催眠以及抗焦慮的作用。藥物作用機制為：γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經系統抑制性遞質，作用于GABAA受體，使氯離子(Cl-)通道開放，氯離子流向細胞內，引起神經細胞膜發生超級化而出現抑制作用。鎮靜催眠藥可促進GABA與GABAA受體結合，使更多氯離子內流，從而增強了GABA的抑制效應；服用劑量超過機體代謝時會引起腦內β-內啡肽釋放增加，作用于中樞神經、心血管系統的嗎啡受體，降低神經的興奮性，引起中樞神經和呼吸抑制、血壓降低、心率減慢等[5-6]。

目前臨床常用納洛酮、氟馬西尼、醒腦靜等藥物治療。納洛酮可以快速透過血腦屏障，通過競爭性結合阿片受體，拮抗β-內啡肽興奮中樞神經系統和呼吸系統[7]。納洛酮的半衰期為40～90 min，因此需要持續或多次大劑量用藥維持有效血藥濃度，達到治療效果[8]。氟馬西尼為苯二氮卓類藥物中毒特效藥，半衰期約50 min，通過結合特異性受體，降低受體活性，減少γ-氨基丁酸的釋放，阻斷氯離子內流，從而抑制此類藥物對中樞系統的作用，以達到促醒效果[9]，但對于解除呼吸抑制是無效的[4]。氟馬西尼長期大量使用可能會誘導驚厥、癲癇狀態等戒斷癥狀，對于聯用抗抑郁藥導致的中毒、對苯二氮卓類藥物有依賴性、癲癇病史患者，出現中毒時不宜使用。因此，氟馬西尼使用范圍存在一定的局限性。醒腦靜注射液為中成藥，靜脈輸注可迅速透過血腦屏障，對中樞神經系統和呼吸系統發揮作用，降低β-內啡肽水平，具有促醒和調節呼吸作用[10]。研究發現，納洛酮聯合氟馬西尼、醒腦靜聯合氟馬西尼治療鎮靜催眠藥中毒較單一用藥在患者蘇醒時間、改善昏迷狀態效果好[11-12]。本研究中兩組在治療后各出現1例不良反應，一般不需要特殊處理，癥狀會自行消失，總體而言，掌握藥物適應癥和禁忌癥后用藥對患者是安全的；通過回顧臨床用藥分析發現，醒腦靜聯合氟馬西尼組在提高治療效果、縮短住院時間方面優于納洛酮聯合氟馬西尼組，值得在臨床推廣使用，但仍存在蘇醒時間較長、少數患者不能達到清醒的情況。

4 展望

本研究只探討了兩種藥物聯合治療鎮靜催眠藥中毒的治療效果，仍存在一定弊端。最新研究[13]發現，脂肪乳在脂溶性藥物中毒治療中有良好效果。鎮靜催眠藥為脂溶性藥物，脂肪乳為脂溶性吸附劑，靜脈滴注脂肪乳可大劑量快速進入血液，將脂溶性藥物快速包裹，從而減輕藥物毒性，周丹等[14]對5例口服鎮靜催眠藥中毒患者采用20%脂肪乳250 mL靜脈滴注治療，可明顯降低Ramsay鎮靜深度評分、鎮靜催眠藥血藥濃度。孟新科等[15]報道了1例脂肪乳治療艾司唑侖中毒患者，同樣顯著降低藥物血藥濃度。因此，脂肪乳可作為鎮靜催眠藥中毒的治療手段在臨床推廣。但是目前多為實驗性研究和案例報道，仍需要大樣本隨機對照實驗證實其有效性。未來可進一步研究氟馬西尼/醒腦靜與脂肪乳聯合治療，為臨床提供更有效的治療方法。