牙周病對全身疾病的影響

張哲源

摘要：牙周病是破壞牙支持組織的慢性感染性疾病，是全身疾病的危險因素之一，能通過齦下菌斑生物膜中的微生物及其產物引起全身炎癥及免疫反應。然而，牙周病和全身疾病的具體關系以及作用機制仍不明了。本文就牙周病對心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病、骨質疏松這些全身疾病的影響作一綜述。

關鍵詞：牙周病;全身狀況;全身疾病

1 引言

牙周病是口腔最常見的疾病之一，是一種細菌性、感染性和炎性疾病，主要累及牙支持組織（包括牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質），使其發生進行性破壞，最終導致牙齒脫落，與多種菌斑微生物密切相關。牙周病初期表現為牙齦出血，隨著疾病的進行，牙槽骨逐漸吸收破壞，是中年人牙齒脫落的主要原因。Kassebaum等[1]就1990-2010年重度牙周病在全球內的流行情況進行了詳細的統計，結果顯示，重度牙周病在中國15歲以上人群患病率為12.1%～16.1%。這表明中國人牙周健康仍有不足。牙周病不僅會造成牙齒脫落，引起口臭、異味甚至導致頜關系紊亂、咀嚼功能下降，大量實驗表明，牙周病還與心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病、骨質疏松癥等全身系統性疾病密切相關。

1891年，美國口腔及微生物學家Miller提出了“病灶感染學說”，這一觀點表明口腔是一個攜帶大量病原菌（微生物及代謝產物）的病灶原，它可能通過口腔將細菌分散到身體其它各個部位，從而導致如消化系統紊亂、敗血癥等多種疾病[2]。這一觀點的盛行導致了大量患牙在這些年間被拔除。后來發現，患牙的拔出并不能防治所有疾病。Mattila等[3]在1989年提出急性心梗病人常患有口腔疾病如牙周病、牙齦炎等炎癥，口腔感染與全身健康關系再次受到重視。從此，隨著循證醫學與流行病學的發展，牙周病與全身疾病的關系逐漸被發現。

近幾十年來，在了解細胞因子在牙周病發展過程中與系統性疾病和增加口腔癌風險的許多方面的作用方面取得了重大進展。牙周病可能會影響嚴重的病理狀況的發生和發展，這已經是一個普遍的觀點。從文獻綜述中發現，慢性未治療的牙周病癥在促進全身性疾病方面有其自身的重要作用，并且與增加患癌癥的風險有關。本文就牙周病對全身疾病影響作一綜述。

2牙周感染對全身健康和疾病的影響

2.1 心腦血管疾病

心腦血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是一種對人體健康和生命具有巨大威脅的疾病，具有極高的致殘率和致死率，據調查，心血管疾病造成大約50%的患者死亡。CVD是一個包括充血性心臟病在內的一組包括心力衰竭、心律失常、冠狀動脈疾病（如動脈粥樣硬化，心絞痛，心肌梗死）、瓣膜心臟病和中風的疾病。大量實驗和研究顯示，牙周病可能會促使CVD的病發。牙周病現在已被公認為動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素之一[4]。

牙周疾病和心血管疾病的特點非常相似，通常是慢性的和多因素的。自20世紀80年代以來，多項流行病學研究表明，牙周病可能是冠心病和腦卒中的重要危險因素之一。考慮到這兩種疾病在成人人群中的高患病率和發病率，明確牙周疾病和心血管疾病之間的關系將對醫學專業人員具有極大的興趣和價值。

一般來說，宿主對長期全身暴露于牙周病原體的反應可能起核心作用。牙周病變部位的局部炎癥狀態可能導致全身性動脈粥樣硬化。牙周病患者口腔衛生差，極易發生菌血癥，且菌血癥隨著牙齦炎癥的加重而加重。牙周病原菌、脂多糖（LPS）的釋放以及由此引起的炎癥反應可能系統地觸發多種促炎細胞因子和組織破壞介質，如c反應蛋白、TNF-α、pge2、IL-1b和IL-6。這些細胞因子可以在損傷部位補充更多的單核細胞和t淋巴細胞。繼發于牙周感染的短暫性菌血癥和內毒素血癥也可能通過刺激宿主的正常反應而間接影響動脈粥樣硬化的形成。在發生牙菌血癥時，綠念珠菌群鏈球菌遇到血小板。牙齦卟啉單胞菌可以通過血小板聚集相關蛋白的表達誘導血小板聚集[4，5]。聚集的血小板可能在血栓形成中起作用。在感染或炎癥過程中，由于急性期反應，脂蛋白代謝可能發生改變。促炎細胞因子可能促使動脈粥樣硬化，導致高甘油三酯血癥、低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。

這些事件的影響使血管內皮更容易受到損傷。由于內皮功能障礙或損傷是動脈粥樣硬化發生的早期事件，這提示了牙周疾病與心血管疾病之間的關系。

2.2 呼吸系統疾病

呼吸系統疾病是一種主要病變累及在氣管、支氣管、肺部及胸腔的呼吸道疾病，其中吸煙是最常見的病因。遺傳易感性（如存在缺陷a1-抗胰蛋白酶基因）和其他環境因素（包括長期接觸有毒大氣污染物，即二手煙）也可能是呼吸道疾病發展的危險因素。

在健康的成年人中，下呼吸道是無菌的。下呼吸道感染開始于氣溶膠液滴中的微生物污染下呼吸道上皮或吸入含細菌的唾液。一個關鍵步驟是口咽黏膜表面被呼吸道病原體定植，附著的細菌從這些表面脫落到口腔分泌物中，隨后污染下呼吸道。牙齒和牙周組織可作為呼吸道感染的蓄水池。牙菌斑可能是導致肺炎或其他呼吸道感染的厭氧菌的重要局部來源。一旦與宿主表面結合，細菌就會在上呼吸道定植和繁殖。這些細菌可被吸入下呼吸道，引起隨后的下呼吸道感染。口腔細菌主要通過以下幾個方面引起呼吸道感染：口腔病原體（如單胞菌、放線菌）可吸入肺部;唾液中與牙周病有關的酶可修飾粘膜表面，促進呼吸道病原體的粘附和定植;牙周病相關酶可能破壞唾液小泡，從而削弱非特異性宿主防御呼吸道病原體的保護作用;牙周組織釋放的細胞因子可改變呼吸道上皮，增加呼吸道病原體定植的敏感性。隨后的炎癥反應也有助于分解肺組織。

因此牙周病菌在口腔內大量繁殖，作為病灶對呼吸道產生持續炎癥刺激可能是導致呼吸道感染的原因[6]。

2.3 糖尿病

糖尿病是一種代謝性疾病，是由于胰島素分泌、胰島素作用或兩者皆有缺陷而引起的高血糖疾病。有研究表明，糖尿病會引起口腔的變化，對牙齦和牙周組織的負面影響尤其令人關注。全世界有超過1800萬人患有糖尿病及其嚴重并發癥，即失明、截肢、腎透析、傷口愈合受損、心血管疾病（CVD）和死亡。此外，最近牙周疾病被認為是糖尿病的另一個并發癥[7]。

幾項研究表明，急性細菌感染可在非糖尿病患者中引起胰島素抵抗，這種抵抗可能在感染消退后持續3個月。此類感染中的胰島素抵抗以高血糖和高胰島素血癥為特征。牙齦卟啉單胞菌被認為在牙周疾病中起著重要作用。由牙齦卟啉單胞菌產生的脂多糖（LPS）是IL-1b、TNF-α和pge2的有效誘導物。TNF-α被認為是感染時胰島素抵抗的中介，從而影響胰島素的作用。此外，細菌感染可減少胰島素介導的骨骼肌葡萄糖攝取，并產生全身胰島素抵抗。根據Taylor在2001年的綜述，有大量的研究表明，嚴重牙周病的牙周感染對血糖控制有不良影響。一項針對印度人的縱向研究顯示，患有嚴重牙周疾病的2型糖尿病患者在隨訪2年后血糖控制較差的可能性是正常人的6倍。22歲的科林等等。也報道了晚期牙周病和2型糖尿病患者代謝控制受損之間的關系。這些研究有力地支持了牙周感染導致糖尿病患者血糖控制惡化的說法。此外，在一項大規模流行病學研究中發現，正常人群的牙周病發病率為10.6%，而在糖尿病人群中，70.6%患有中度牙周病，28.5%患有重度牙周病[8]。

現在越來越多的研究發現，糖尿病和牙周病之間的影響是相互的，一方面糖尿病是牙周病的危險因素之一，促進牙周病的進展，另一方面牙周狀況也會同時影響患者的血糖水平[9]。且有效的牙周治理會使患者的血糖控制水平得到改善。因此，正確的口腔衛生維護和牙周支持治療是糖尿病控制中不容忽視的重要部分。

2.4 骨質疏松癥

骨質疏松癥（osteoporosis）是由于各種原因（如激素分泌異常、遺傳等）導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構遭到破壞，造成骨脆性增加，從而更容易發生骨折的全身性骨病。

一些可能與骨質疏松癥和牙周病有關的潛在機制已經被提出。首先，骨質疏松癥會導致包括上頜和下頜骨在內的全身骨密度喪失。由于頜骨密度低，導致牙周病原菌侵襲后牙槽骨孔隙增加，骨小梁形態改變，牙槽骨吸收加快。其次，影響骨重建的系統因素也可能改變局部組織對牙周感染的反應，如增加全身IL-1和IL-6的釋放。

大多數發表的解釋骨質疏松癥和牙周病之間關系的研究都支持這兩種常見疾病之間的積極聯系。然而，由于研究設計（如橫斷面）樣本量小以及對其他混雜因素的控制不足，需要謹慎地解釋這些研究得出的結論[10]。

3 總結

綜上所述，本文對牙周病與心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病、骨質疏松癥這四種系統性疾病的相互關系和相互作用進行闡述。了解牙周病與系統性疾病之間的聯系，可以提高社會對口腔健康與炎癥疾病之間聯系的認識，提高社會對口腔疾病的重視程度。通過對牙周病進行治療帶來廣泛的積極意義，如改善糖尿病患者的血糖控制，潛在地降低呼吸系統疾病易感人群的發病率和死亡率，改善心血管疾病患者的內皮功能，潛在地降低骨質疏松患者牙槽骨丟失的風險。因此，充分了解口腔疾病與全身疾病的關系，有利于患者全身的健康，減輕社會的負擔。

參考文獻：

[1]Kassebaum N J，Bernabé E，Dahiya M，et al.Global burden of severe periodontitis in 1990-2010：a systematic review and meta-regression[J].Journal of Dental Research，2014，93（11）：1045-1053.

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