社區管理對老年慢性心力衰竭患者自我管理能力及預后的影響

李云婧 鄒哲華 伊雙艷 于常英

心力衰竭是各種心臟疾病發展的嚴重階段，隨著人口老齡化趨勢加重，已成為社會和家庭的沉重負擔。盡管心力衰竭的診治已取得了令人鼓舞的進步，但患者死亡率和再住院率卻居高不下[1]。這主要源于對患者的疾病管理并不理想。老年慢性心力衰竭患者合并癥多、社會支持差，由社區醫生、護士對其實行規范化藥物治療以及自我管理尤為重要。本研究旨在探索社區管理-自我管理模式在提高老年慢性心力衰竭患者自我管理能力及改善預后方面的價值。

資料與方法

1.臨床資料 入選2014年1月至2015年12月，于秦皇島市第一醫院全科醫療科出院的慢性心力衰竭患者200例為研究對象，隨機分為對照組（100例）和管理組（100例）。將入選患者登記入冊，干預前研究者進行基線資料收集，為患者建立個人檔案，評價其自我管理能力，患者檔案由其所屬社區衛生服務中心管理。12個月后分別對兩組患者進行調查，了解是否發生心血管病事件（包括死亡、心力衰竭惡化住院），同時再次評估自我管理能力、生活質量。患者一般資料情況（表1）本次研究在患者及家屬知情并簽訂知情同意書，同時上報醫院倫理委員會審核批準后方才實施。（1）入選標準：①符合中華醫學會心血管分會的心力衰竭診斷標準[2]；②紐約心功能分級（NYHA分級）Ⅱ～Ⅳ級；③年齡≥60歲。（2）排除標準：①認知功能障礙者；②合并惡性腫瘤患者；③存在語言交流障礙的患者。

2.方法 對照組不對患者進行上述干預，出院時接受常規出院指導，出院后患者自行選擇治療醫院和醫師。對照組患者僅出院時接受常規出院指導，內容包括低鹽低脂飲食，限制水攝入量，按時服藥，定期門診隨診，如有不適立即就診等。出院后患者自行選擇治療醫院的級別和治療醫師。

干預組在對照組基礎上實施社區門診隨診干預和自我管理干預。（1）社區門診隨診干預：根據患者長期居住地址，以就近原則，由東環路社區衛生服務中心、港城大街社區衛生服務中心、建設大街社區衛生服務中心對上述患者提供社區門診隨診。由全科醫療科專門從事心力衰竭工作的醫生對社區醫生、護士進行專門培訓，通過考試的社區醫護人員方可進行隨訪工作。患者出院后1周內開始第一次上門隨訪并敦促患者出院2周時第一次社區門診復診。病情平穩者每月一次上門隨訪，隨訪內容包括測量血壓、心率，及用藥指導。每3個月進行一次社區門診復診，做心電圖并進行生化檢查。病情變化或調整藥物劑量者每周一次上門隨訪，并依據病情隨時社區門診復診，必要時轉我科住院治療。如患者未按時進行社區門診隨診，電話督促門診復診。我院專門從事心力衰竭工作的全科醫療科醫生每周1次于社區門診坐診，以《中國心力衰竭治療指南2014》[2]為指導，提供藥物治療調整、患者和家庭成員咨詢等。并記錄每次就診情況，更新患者個人檔案。

（2）自我管理干預：住院期間一對一當面授課1次，并發放由營養學及心理學專家與專科醫生共同編寫的健康教育資料，內容涵蓋癥狀管理、藥物治療、飲食限水、活動休息、壓力管理和尋求支持等教育模塊。出院后每月一次上門隨訪時對患者進行自我管理培訓，并解釋患者提出的相關問題。具體內容包括：督促每日監測體質量，指導如何識別心力衰竭加重的癥狀，詢問藥物依從性情況，要求能說出服藥名稱及用法，指導如何低鹽飲食，如何限制液體攝入量，如何預防感染，如何適度運動等。

3.評價工具（1）自我管理評估：使用《歐洲心力衰竭自我護理行為量表（EHFScBS）》[3]進行自我管理評估，該量表包括12個條目，每個條目采用1～5分5段記分法，每個問題得分相加得總分，得分越高自我管理水平越低。

（2）生活質量評估：使用《明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷》[4]進行生活質量評估，該問卷共21個問題，分別涉及體力方面、情緒方面和其他方面的評估。每個問題得分0～5分，每個問題得分相加得總分，得分越高生活質量越差。

4.統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析。正態性分布連續變量以均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數（M）及四分位數間距（P25，P75）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數資料以例數（率）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.基線數據 人選患者200例，平均年齡76.6歲，干預組100例，對照組100例。其中對照組失訪5例（5%），干預組失訪1例（1%）。兩組患者平均年齡、性別構成、NYHA分級、LVEF、伴發疾病、自我管理能力、生活質量的差異均無統計學意義（表1～3）。

2.心血管病事件發生情況 失訪病例作為無事件患者統計。干預組隨訪期間因心力衰竭加重住院治療48例次，死亡3例，再住院率48%，病死率3%，聯合心血管病事件率51%；對照組隨訪期間因心力衰竭加重住院67例，死亡7例，再住院率67%，病死率7%，聯合心血管病事件率74%，干預組患者的心力衰竭加重再住院率和心血管病事件發生率顯著低于對照組（表4）。

表1 兩組患者基線情況[±s，M（QR）]

表1 兩組患者基線情況[±s，M（QR）]

項目 干預組（n=100） 對照組（n=100） t/χ2/Z P值年齡/歲 76.42±7.878 76.71±7.672 0.264 0.792女性 63 51 2.938 0.116 NYHA心功能分級 -0.385 0.902 II級 31 34 III級 44 42 IV級 25 24 LVEF% 52.00（39.25，57.00） 51.50（39.00，58.00） -0.028 0.978伴發疾病冠心病 45 42 0.183 0.669心房顫動 22 21 0.030 0.863糖尿病 24 26 0.107 0.744慢性腎功能不全 23 23 0.000 1.000自我管理能力評分 36.66±4.031 36.81±4.733 0.241 0.810生活質量評分 30.00（20.25，45.75） 30.50（19.25，46.00） -0.060 0.952體力評分 14.50（8.00，22.00） 13.00（5.25，24.00） -0.186 0.853情緒評分 7.00（4.00，11.00） 7.00（3.00，12.00） -0.040 0.968

表2 干預前兩組患者自我管理能力[M（QR），分]

3.自我管理能力 干預前，兩組患者的EHFScBS量表總分及各條目得分，差異無統計學意義；干預后，干預組各條目得分及總分均低于對照組，除“疲勞增加會聯系醫生/護士”和“低鹽飲食”外，差異均有統計學意義（表5）。

4.生活質量的比較 兩組患者比較干預前明尼蘇達評分總分及體力維度評分和情緒維度評分，差異均無統計學意義；隨訪結束時干預組體力、情緒評分及總分均低于對照組，其中情緒維度具有統計學意義（表6）。

表3 干預前后兩組患者生活質量評分比較[M（QR），分]

表4 兩組患者心血管事件發生情況（例）

討 論

隨著老齡化社會的到來，對心力衰竭等慢性病進行疾病管理越來越受到重視，2005年美國心臟學會/美國心臟病學會慢性心力衰竭指南即已指出有效的藥物治療和疾病管理可以緩解心力衰竭癥狀、改善患者預后、提高生活質量[5]。McAlister等[6]發現降低慢性心力衰竭患者心血管事件的關鍵因素，在于強化患者自我管理、專業人員定期隨訪和設置心力衰竭專科門診三個方面。目前國內慢性心力衰竭的疾病管理還處于起步階段，本研究在借鑒國外慢性心力衰竭管理方式的基礎上，采用社區管理與自我管理教育相結合的方式，對出院的老年慢性心力衰竭患者進行研究，探索適合我國國情的老年慢性心力衰竭管理模式。

表5 干預組患者干預前后自我管理能力[±s，M（QR），分]

表5 干預組患者干預前后自我管理能力[±s，M（QR），分]

項目 干預前（n=96） 干預后（n=96） t/Z P值每天稱體質量 4（3，5） 2（1，3） -6.854 0.000呼吸急促會自我放輕松 3（2，4） 2（1，3） -5.056 0.000呼吸急促加重會聯系醫生/護士 2（1，3） 1（1，2） -5.668 0.000腿或腳比平時腫會聯系醫生/護士 3（2，4） 2（1，3） -4.407 0.000一周內體質量增加2kg會聯系醫生 4（2，5） 2（1，4） -5.355 0.000限制每天液體攝入量 3（2，4） 2（1，3） -4.317 0.000白天注意休息 3（2，4） 2（1，3） -3.609 0.000疲勞增加會聯系醫生/護士 3（2，3） 2（1，3） -2.685 0.007低鹽飲食 3（2，4） 2（2，4） -3.935 0.000按醫囑服藥 2（1，3.75） 2（1，3） -3.387 0.001每年注射流感疫苗 4（3，5） 3（2，4） -4.461 0.000有規律運動 3（2，4） 2（1，3） -4.194 0.000總分 36.65±3.997 28.53±4.374 19.044 0.000

表6 干預組患者干預前后生活質量評分[M（QR），分]

慢性心力衰竭患者的自我管理包括服藥依從性、低鹽飲食、液體量的控制、監測心力衰竭的癥狀和體征、向醫生或護士求助、定期運動、誘因的預防等[7]。多項研究證實：提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力可以減少慢性心力衰竭患者再住院次數并降低病死率和醫療費用，改善生活質量[8-10]。本研究結果顯示，基線時，兩組患者的自我管理水平均較低，雖然大部分心力衰竭患者會按醫囑服藥，但對“每天稱體質量”、“一周內體質量增加2kg會聯系醫生”等提示液體潴留表現的識別能力較差，對注射流感疫苗重視程度不足。這與以往研究結果相一致[11-12]。上述方面也成為本研究后續隨訪教育的重點。隨訪1年后，干預組患者的自我管理能力顯著提高。在EHFScBS量表的各條目中，除“疲勞增加會聯系醫生/護士”“低鹽飲食”2項得分兩組患者無差異，其他10個條目干預組患者的得分均顯著低于對照組，表明干預組患者的自我管理能力提高。而兩組患者在上述2個條目的得分雖無差異，但均處于較低水平，說明干預前患者即對上述2項有較好的依從性。由此可見，慢性心力衰竭患者的自我管理水平仍需進一步提高，社區管理-自我管理模式對提高慢性心力衰竭患者的自我能力有效。

本研究還注重對老年慢性心力衰竭患者的社區管理。老年慢性心力衰竭患者共病發生率高、社會支持差，往往就醫困難。Davidson等[13]認為社區管理是慢性心力衰竭管理的未來發展趨勢之一。社區管理-自我管理模式改變了傳統的醫生坐等患者前來就診的醫療服務模式，由專門從事心力衰竭工作的社區全科醫生、護士提供主動的定期隨訪服務，及時發現并解決患者的問題，保證了治療的連續性。結果顯示，該模式雖未能顯著降低病死率，但顯著降低了再住院率和聯合心血管事件率，這可能與樣本量較小有關。

慢性心力衰竭的病程是一個緩慢而進展的過程，其治療效果，不僅在于降低病死率和再住院率，還應注重提高患者的生活質量[14-15]。本研究顯示，老年慢性心力衰竭患者生活質量下降明顯，疾病不僅導致體力下降，也使患者情緒受到影響，這與既往研究相類似[16]。活動耐力下降、日常生活能力受限、需要長期服藥、社交減少、對死亡的恐懼等多種原因使許多老年慢性心力衰竭患者存在焦慮、抑郁等不良情緒，相較于軀體共病，老年患者的精神心理共病更容易被忽視。隨訪12個月后，干預組患者生活質量提高，尤其在情緒維度的得分有顯著改善。社區管理-自我管理模式有利于加強醫患之間的交流，醫護人員主動隨訪，能及時發現并解決患者的生理、心理問題，自我管理教育使患者對自身疾病有更多了解，發現惡化的早期癥狀，發揮自身能動性，使其更積極樂觀地配合治療，維持健康的心態，這些都對生活質量的提高具有重要作用。

綜上所述，社區管理-自我管理模式能夠提高善老年慢性心力衰竭患者的自我管理能力，改善預后，對降低心血管病事件、提高生活質量具有現實意義。

本研究的局限性在于是一個單中心的研究，且樣本量較小，還需要更長期的隨訪、更大樣本量的數據、更多的研究支持。