腫瘤最長直徑對賁門腺癌患者術后預后判定的價值

王從高，周福有，李愛麗，王 偉，)，王獻增，王 苒，張亞麗,)，孟超龍，王青玉，靳 艷，)，趙學科，宋 昕，王立東

1)鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室；省部共建食管癌防治國家重點實驗室 鄭州 450052 2)安陽市腫瘤醫院胸外科 河南安陽455000 3)林州市腫瘤醫院內科 河南林州 456550 4)鄭州大學基礎醫學院病理學與病理生理學教研室 鄭州450001 5)林州市人民醫院胸外科 河南林州 456550 6)新鄉醫學院基礎醫學院病理學與病理生理學教研室 河南新鄉453003 7)新鄉醫學院基礎醫學院組織學與胚胎學教研室 河南新鄉453003

賁門腺癌(gastric cardia adenocarcinoma, GCA)是我國常見的上消化道惡性腫瘤之一，近年來發病率明顯升高，引起較多研究者的關注[1-2]。隨著人們對賁門癌認識的不斷加深，GCA治療方案呈現多樣化，非手術治療方案也能為患者提供較好的生存獲益[3]。有研究[4]認為準確的臨床分期對于治療方案的選擇、預后評估、治療效果評價、治療方法的對比等方面具有重要的指導價值。GCA顯著的流行病學特征是與食管癌高發區地域性分布一致，而在河南食管癌低發區GCA的發病率也很低[5-6]。目前國際上尚無統一的GCA TNM分期標準，臨床醫師主要采用食管癌或胃癌的TNM分期標準來判斷GCA患者疾病進展程度、選擇治療方案和評估預后[2]。然而，食管癌或胃癌的TNM分期標準在GCA非手術患者或手術患者術前最佳治療方案選擇和預后判定等方面存在較大的不足。因此探尋適用于GCA的臨床分期指標意義重大。腫瘤最長直徑(maximum tumor diameter，MTD)是目前研究中受關注的主要指標之一[7-9]。本研究旨在分析MTD判斷GCA患者術后預后的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象從河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管癌和賁門癌臨床信息數據庫中，選取在安陽市腫瘤醫院治療的GCA患者共計4 347例。病例納入標準:①經術后病理確診為GCA。②未合并其他惡性腫瘤，且非雙灶或多灶GCA患者。③MTD有明確記錄。④患者基本臨床信息完整。4 347例中，男3 394例，女953例；<60歲1 408例，≥60歲2 939例；采用2002年美國癌癥聯合委員會(AJCC)的食管癌第6版TNM 分期標準[7]進行分期，Ⅰ期187例，Ⅱ期1 104例，Ⅲ期2 994例，Ⅳ期62例。本實驗室參照食管癌高發區標準[10]制定了GCA高發區標準，按此標準，本組有3 902例發病地區明確，其中來自于GCA高發區3 341例，低發區561例。

1.2MTD的測量將手術切除的賁門癌標本沿非腫瘤側剪開，平鋪固定在平板上，充分完整地暴露腫瘤，黏膜面朝上，用標尺測量腫瘤各曲度直徑，選最長直徑記為MTD。

1.3問卷調查和隨訪對4 347例患者中家庭住址準確、聯系電話清楚的2 520例進行入戶問卷調查或電話隨訪，記錄患者的基本信息和生存狀況。隨訪從病理確診時起，截止時間為2018年11月，以死亡為終點事件。

1.4統計學處理數據均采用SPSS 21.0進行統計學分析。不同臨床病理特征患者MTD的比較采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制不同臨床病理特征患者的生存曲線并進行log-rank檢驗；采用Cox比例風險回歸模型篩選GCA患者術后預后影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1不同臨床病理特征GCA患者MTD的比較見表1。結果顯示，GCA低發區患者MTD大于高發區患者，TNM晚期患者MTD大于早期患者。

表1 不同臨床病理特征GCA患者MTD的比較

2.2不同臨床病理特征GCA患者Kaplan-Meier生存曲線的比較見表2。結果顯示，年齡≥60歲、TNM晚期、MTD較大的患者中位生存期短。

2.3Cox分析結果根據表1，對TNM分期和MTD進行了共線性診斷，其容差為1.000，VIF為1.000，說明兩者之間不存在共線性。將性別、MTD和TNM分期作為自變量構建Cox回歸模型，變量賦值見表3，結果(表4)顯示，年齡≥60歲、TNM晚期、MTD較大是影響GCA患者術后預后的獨立危險因素。

表2 不同臨床病理特征GCA患者Kaplan-Meier生存曲線的比較

表3 Cox回歸分析賦值表

表4 Cox回歸分析結果

3 討論

有研究[11]證明TNM分期與患者生存及預后緊密相關，而在早期國際胃癌TNM分期中將T因素定為腫瘤大小。目前MTD作為臨床分期指標對腫瘤預后判斷的價值還存有爭議。許多研究[7-8，12-14]發現MTD在腫瘤病情進展程度判斷、治療方案的選擇、預后評估等方面具有臨床指導價值，然而也有研究[15]認為MTD在腫瘤預后評估方面無明顯的指導價值，這可能與研究對象納入及排除標準、MTD測量方法和分組依據不同等因素有關。近來放射學及低侵入性成像技術的發展使得測量非手術或術前腫瘤患者的MTD成為可能[7，16]。用這些技術測定MTD安全，創傷小，可重復和動態監測，測量結果受醫師主觀判斷影響較小，因此能客觀反映腫瘤的病理學特征。

本研究結果顯示，GCA患者MTD與TNM分期關系密切，TNM分期越高，MTD越大。單因素生存分析結果顯示，MTD越大，GCA患者術后生存時間越短。在此基礎上，我們應用Cox回歸模型篩選GCA預后影響因素，結果顯示MTD較大是影響GCA患者生存的獨立危險因素。

因此，我們認為MTD可應用于非手術或術前腫瘤患者的臨床分期，用于非手術或術前腫瘤患者的臨床診療指導，用于術后患者身體恢復情況的實時監控。同時我們建議將MTD作為GCA TNM分期的輔助指標，用以判斷疾病進展程度，以及選擇治療方式和評估預后。