子宮肌瘤合并血管自發破裂一例診治

趙江萍，李愛軍，白 晶

鄭州大學第一附屬醫院婦產科 鄭州 450052

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的最常見的良性腫瘤[1]，子宮肌瘤血管自發破裂比較罕見，文獻報道少于100例[2]。該病不易與其他婦產科急腹癥相鑒別，容易誤診，嚴重時危及患者生命。本文對2018年7月2日鄭州大學第一附屬醫院婦產科收治的一例該病患者的臨床資料進行總結，并結合國內外文獻，分析該病的臨床表現、鑒別診斷及治療方法，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，女，47歲，平素月經規律，月經周期4～5 d/32～33 d，末次月經2018年6月23日，無血塊，無痛經。2018年7月2日以“無明顯誘因出現持續性腹痛10 h”為主訴收入鄭州大學第一附屬醫院婦產科。現病史：全腹性疼痛，不可耐受，暈厥1次，伴有頭暈，無乏力、惡心、嘔吐，無頭痛、眼花、視物模糊。在當地醫院彩超提示腹腔積液，測尿HCG呈陰性，貧血，給予輸血治療。孕2產2，已結扎。既往體健，無高血壓、糖尿病、心血管等疾病史，無家族類似病史。入院后查體：體溫36.5 ℃，脈搏105次/min，呼吸23次/min，血壓89/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，貧血貌(持續輸血)帶入病房，下腹有壓痛且存在移動性濁音。婦科檢查示：外陰發育正常，已婚已產式，陰道暢，容2指，宮頸正常大小，輕度糜爛，有觸痛及搖舉痛。盆腔疼痛，觸診不滿意。外院彩超示：子宮體大小約49 mm×42 mm×36 mm，宮頸長約37 mm，肌層回聲均勻，內膜厚約2 mm，子宮右前方有一范圍約112 mm×60 mm的不均質回聲包塊，邊界清，形態欠規則。血HCG陰性。本院床邊心電圖示：竇性心動過速。彩色多普勒顯示：可見點線狀血流信號；提示：①子宮右前方不均質回聲包塊(來源于卵巢？)。②腹腔積液(大量，考慮積血)。行腹腔穿刺術，穿刺出10 mL不凝血。初診為“①盆腔包塊。②盆腔積液。③失血性休克？”。

1.2治療方法患者存在手術指征，立刻急診進行腹腔鏡探查術。術中探查清理盆腔積血約2 000 mL，見子宮后壁近宮底處一10 cm包塊，紫黑色，包塊蒂于子宮漿膜下，近宮壁處可見約2 cm的破口，切除包塊后，創面滲血明顯，考慮靜脈出血，給予電凝止血。術中送快速病理示：(子宮腫瘤)梭形細胞腫瘤，傾向于平滑肌瘤，局部瘤細胞豐富。給予腹腔鏡下子宮肌瘤切除術+子宮修補術。術中情況如圖1A～C所示。

1.3結果患者術后常規病理(圖1D))示：(子宮腫瘤)梭形細胞腫瘤，傾向于平滑肌瘤；免疫組化：SMA(+)，Desmin(部分+)，Caldesmon(灶+)，CD10(灶+)，ER(+)，Ki-67(2%+)。術后給予懸浮紅細胞2 U，血漿400 mL輸注，并給予補液及抗感染對癥治療。術后復查血常規：血紅蛋白為75 g/L，復查彩超未見明顯異常。9 d后痊愈出院。

A：術中探查見盆腔積血；B：子宮破裂口縫合后；C：可見子宮后壁近宮底有一紫黑色包塊；D：術后病理結果提示符合梭形細胞腫瘤(HE，×100)

圖1患者術中情況和術后常規病理

2 討論

國內外文獻[3-6]對子宮肌瘤血管自發破裂的臨床特點進行了總結：①多發于40～50歲女性，產后也可發病。②患者首發為急腹癥，表現為腹痛。③通常情況下出血較多，可形成失血性休克。④多發生于較大的子宮肌瘤，以有蒂的漿膜下子宮肌瘤最為常見。⑤通常與子宮肌瘤的病理類型無關。⑥術前明確診斷很難，超聲檢查有助于血流信號的檢測，但也由于腹腔積血的影響，使得超聲檢查無法顯示出血的起源。

該患者入院時，各項指標進展表明為失血性休克，而由于腹腔積血的原因，彩超不能明確包塊性質，術前診斷無法明確，但腹腔穿刺出不凝血，提示具備手術指征，因無法繼續明確診斷，只能選擇急診手術，行腹腔探查術，進一步在術中明確診斷。該患者肌瘤達10 cm，也表明其日常生活中未進行必要的婦科體檢。

除了明確診斷外，該病的鑒別診斷也極為重要[7-10]。①肝脾破裂：常由外傷引起，病因明確。②黃體囊腫破裂：常發生于月經前，可結合癥狀，如惡心、嘔吐相鑒別。③異位妊娠破裂：血HCG常為陽性，且有停經史，可以此鑒別。④滋養細胞腫瘤破裂：滋養細胞腫瘤破裂時可導致急性腹痛及腹腔大出血，血HCG異常增高，可予以鑒別。⑤卵巢腫瘤蒂扭轉：常無腹腔積液。⑥卵巢巧克力囊腫破裂：巧克力囊腫多數有痛經史及月經不調史，可以此來鑒別。另外本病還需與卵巢其他性質腫瘤破裂相鑒別。對于該患者而言，彩超無法明確患者子宮右前方不均質包塊是否來源于卵巢，并且卵巢其他性質腫瘤(如漿液性囊腺瘤、轉移性腫瘤、纖維瘤等并無特殊病史)破裂后亦可導致腹痛及大量出血，無法在術前與之相鑒別，只能通過術中快速病理確診。

總之，子宮肌瘤血管破裂是一個罕見的婦產科急腹癥，具有致命的后果，并且缺乏有效的診斷方法，期待出現特異的影像學等方法協助診斷。另外，提倡中年女性應定期做婦科體檢，以便對可能存在的疾病做到早發現、早治療、早防治。