核電廠預防人因失誤淺談

賈雷 張立強

【摘 要】預防人因失誤已成為世界核電行業的共識，WANO發布的核電廠運行事故數據中有70%是人因行為不當造成的，核電廠需要建立系統化的人因失誤預防策略，運用防人因失誤理論開展體系化、層次化的防人因失誤管理。

【Abstract】Preventing the human error has become the consensus of the nuclear power industry in the world. About 70% of the accident data released by WANO on nuclear power plant operation incidents are caused by improper human behavior. Nuclear power plants need to establish systematic human error prevention strategies， and use the theory of human error prevention to carry out systematic and hierarchical human error prevention management.

【關鍵詞】核電廠;人因失誤;管理

【Keywords】nuclear power plant; human factors; management

【中圖分類號】F426? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文章編號】1673-1069（2019）01-0082-02

1 引言

核電廠是龐大且復雜的人機系統，人的可靠性對于核電廠的正常運營和核安全至關重要，如何減少人因失誤及其后果已成為核電運營企業不得不面對的課題，核電廠需要從頂層設計預防人因失誤的策略，形成縱深防御體系才能達到理想效果。預防人因失誤策略包含人因失誤理念、預防人因失誤目標、人因管理機制、重大操作防人因、嚴重事故防人因、敏感設備防人因、專業人員防人因、減少和避免人因誘發因素等，它的建立可以指導核電廠人因管理工作重點和方向，并為人因績效持續提升奠定管理基礎。

2 人因失誤理念

人因失誤是正常的——人類的自然組成部分。人因失誤還可能因管理和領導實踐的沖突以及電站組織、程序和文化中的弱點而激發，并且不論電站設備如何高效運行，培訓、監督和程序如何完善，不論履行其職責的工人、工程師或管理人員如何優秀，人因失誤總是存在。因此，為了改善和維持電站對人因失誤以及相關事件的抵抗力，非常有必要對人為活動進行深度防御。而建立相應的人因失誤防御體系，首先就是要正確理解人因失誤理念。正確的人因失誤理念能夠幫我們客觀認識人因失誤，特別是系統復雜、操作頻繁、核安全敏感的核電廠更要重視人因失誤理念的宣貫，并在人因管理中落實，人因失誤理念主要有以下5個方面：①人是容易犯錯的，即便是最優秀的人也會犯錯誤;②易出錯情形是可預測的、可管理的及可預防的;③個人行為受組織管理和價值觀影響;④人們主要根據領導、同事和下屬的鼓勵和心理強化獲得高水平績效;⑤應用過去所吸取的經驗教訓可避免將來的事件。

人因失誤理念揭示了人因失誤是客觀存在的，嚴重的人因失誤是可避免的，人因績效也是可以提升的，它為核電廠成功預防人因失誤指明了方向。核電廠的管理者理解并運用人因失誤理論是非常重要的，因為企業文化和管理政策與管理者本身的理念是密切相關的，任何違背人因失誤理論的管理必將導致適得其反的不利后果。

3 預防人因失誤目標

核電廠高層要制定清晰的預防人因失誤管理目標，管理目標應適應核電廠整體管理現狀和未來發展方向，各單位和全體員工根據管理目標要求制定各自的分目標，并積極主動地設法實現這些目標。核電廠高層還應根據管理目標制定相應的激勵與考核管理辦法，以調動全體員工的積極性完成分目標和總目標。

4 人因管理機制

人因管理機制是核電廠人因管理的具體方法和制度，規范電廠人因管理相關的工作，保證相關資源的投入，人因管理機制包括以下內容：

①建立誠信透明文化，提倡人因事件透明、主動匯報人因異常;

②建立與預防人因失誤管理目標相適應的人因事件分級制度;

③建立低門檻的經驗反饋制度;

④建立事件調查與分析制度;

⑤建立人員行為規范研究與訓練制度;

⑥建立人員行為獎懲與人因績效制度;

⑦建立人因狀態監督與趨勢分析制度。

人因管理機制應符合人因失誤理論客觀規律，充分暴露已有的人因風險和特點，持續跟蹤分析人因狀態趨勢，全面利用內外部經驗反饋信息，有針對性及時防范潛在的人因風險。

5 重大操作防人因

核電廠預防人因失誤是分層級的，需要投入更多的力量去預防對核安全、重大設備等有重要影響操作的人因失誤，達到人因管理精準和高效要求。對于這類操作要以嚴防死守的態度強化防人因管理，例如，必須要求工前會、監護操作、使用程序、經驗反饋、制定預案、工后會等，確保操作一次正確，而不至于造成無法逆轉的后果。

6 嚴重事故防人因

縱觀核電發展史上幾次重大核事故，人因失誤總是起著推波助瀾的作用，因此核電廠嚴重事故下的防人因必須得到足夠重視。嚴重事故情景盡管在培訓中有針對性訓練，但實際情況可能比培訓場景復雜的多，疊加的人因失誤可能會導致無法預知的后果。嚴重事故下至少應當考慮操縱員的干預操作、操縱員與外單位溝通協調、 應急響應、放射性釋放控制、嚴重事故下的決策等這些方面的人因失誤預防，確保事故能夠得到有效控制與緩解。

7 敏感設備防人因

核電廠中存在一些重要敏感設備，包括其輔助設備（如蒸發器給水調節閥、主泵電源系統、汽輪機保護系統、反應堆保護系統等），它們的狀態良好與否決定著機組能否正常運行，保持這些設備良好的運行狀態是核電廠日常運營管理中的重中之重，因此，針對這些設備需要專門建立相應的預防人因失誤管理辦法，避免人員誤操作、誤碰或經驗不足導致的人因失誤，從而威脅到核電廠的穩定運行。

8 專業人員防人因

核電廠系統、設備繁多，系統關聯復雜，設備可靠性要求高，因此，核電廠配置了多種專業人員以維持核電廠長期正常運營，各專業由于從事工種的不同防人因失誤特點也不盡相同，因此需要針對不同專業制定不同的防人因失誤標準。根據人因失誤特點，核電廠可以重點關注運行人員、機械維修人員、儀控維修人員、電氣維修人員、服務人員、技術支持人員、工程改造人員的人因預防，并以這些專業人員工作特點開展相應的人員行為偏差研究和訓練，開發簡潔適用的防人因失誤工具卡，強化正確工作行為，提高工作質量。

觀察指導是核電廠防人因失誤的良好實踐，通過觀察指導可以向工作人員傳達正確的行為標準，糾正現場不規范的行為，了解現場工作人員行為狀態，有利于防人因失誤各種措施的真正落實。專業人員防人因失誤應與觀察指導結合開展，以提高規范人員行為成效。

9 減少和避免人因誘發因素

人的天然屬性決定著其可靠性不是完美的，以人為本是人因管理的重要理念，減少和避免人因誘發因素，讓工作人員處于良好的精神與情緒狀態，在適宜的現場環境下，能夠提高其工作質量，減少人員行為偏差。核電廠人因失誤主要誘發因素有：節假日前后人員狀態不佳、嘈雜的工作現場、復雜的管理規定、變更管理控制不完善、中斷工作無標準的復檢、重復性操作導致注意力下降、設備布局不符合人機功效學、程序結構及描述與注釋不清晰等。項目負責人安排工作時，應關注人因誘發因素導致的可能人因失誤，并在工作之前應設法避免或采取額外的預防措施。

10 結語

由于核電廠系統、設備復雜性，核安全的特殊性，核電廠預防人因失誤，不是某個人某個專業就能解決的，需要全體員工掌握相關技能和知識，并配以足夠的資源投入，才能取得理想結果。核電廠預防人因失誤應從上層管理進行設計、規范方案和制定目標，成立體系化、層次化的預防人因失誤立體管控網絡，形成員工主動預防人因失誤的氛圍和文化。保護核安全，應遵循人因失誤理念，從防人因的角度建立縱深防御體系。