我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管問題及對策分析

余麗燕

摘 要：隨著我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險民生工程的不斷推進，城鄉(xiāng)參保的覆蓋面積越來越大，同時也使醫(yī)保基金規(guī)模越來越大。然而醫(yī)保基金在發(fā)展中暴露出一些問題，損害了群眾對醫(yī)保體系的信心，也造成了不良社會影響。本文結(jié)合工作實踐，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀調(diào)查入手，分析問題并解決問題，提出針對性建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)醫(yī)療;醫(yī)保基金;監(jiān)管

1.我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管調(diào)查

（1）存在主要問題

隨著我國社會經(jīng)濟和保險體系的發(fā)展與完善，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金規(guī)模越來越大，給醫(yī)保基金監(jiān)管提出了難題。從現(xiàn)狀來看，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管體制日益進步，監(jiān)管效果越來越好，但在監(jiān)管工作的實踐操作中仍然存在一些問題需要解決。

一是基金監(jiān)管呈“碎片化”管理模式，中央與地方之間存在較為明顯的分割現(xiàn)象，尤其是小地方監(jiān)管層面，各種關(guān)系盤根錯雜，容易出現(xiàn)利益聯(lián)盟，進而影響監(jiān)管的效果。監(jiān)管主體部門之間也存在較為顯著的分割現(xiàn)象，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的監(jiān)管組織體系中，監(jiān)管主體較多，各主體間缺乏有效的協(xié)調(diào)配合，不利于監(jiān)管效能的發(fā)揮。二是我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基監(jiān)管的組織結(jié)構(gòu)尚未健全，包括缺乏對醫(yī)保基金管理結(jié)構(gòu)的法律性規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金尚未獨立于社會保險大體系。三是我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的監(jiān)管缺乏公眾參與機制，在實際操作中公眾知情權(quán)缺失，監(jiān)督管理權(quán)缺失。

（2）原因分析

造成當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管存在問題的原因是多方面的，歸納總結(jié)來看，主要包括以下幾個方面：

一是我國當(dāng)前針對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管的立法層次不高，司法功能缺位，一旦出現(xiàn)問題往往采取內(nèi)部解決的方式，很少移交司法部門處理。二是專門針對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的監(jiān)管體系不順，權(quán)責(zé)歸屬不明，在體制上存在“管辦不分”的弊端，很難和行政系統(tǒng)內(nèi)的監(jiān)管組織合作。三是醫(yī)保基金監(jiān)管中各方信息不對稱，而且監(jiān)管部門的監(jiān)管技術(shù)有待提升，容易造成監(jiān)管漏洞的出現(xiàn)，以及利用知識壁壘的優(yōu)勢謀取不當(dāng)權(quán)益。四是社會參與監(jiān)管的力度不足，監(jiān)管過程受阻，這是由社會公眾本身存在的監(jiān)管障礙決定的，包括專業(yè)知識障礙、心理和價值觀的障礙、承受打擊和接受損失的障礙。

2.國外醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗啟示

西方歐美等發(fā)達國家社會保險起步較早，對居民醫(yī)保基金的監(jiān)管體系也較為成熟，其成熟的經(jīng)驗體系有許多值得我國借鑒的地方。

德國醫(yī)療保障體制改革中，在藥費控降方面制定了藥品參考定價制度、藥費分擔(dān)制度、藥費支付限額制度等，從而有效的抑制藥費。德國政府十分重視政府與社會組織的協(xié)作，政府在醫(yī)保基管理制度中主要作用包括制定政策與規(guī)劃，監(jiān)督執(zhí)行情況與提供公共服務(wù)等，而具體的行醫(yī)資格標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理規(guī)范等內(nèi)容則由醫(yī)生聯(lián)盟和醫(yī)院聯(lián)盟確定。從德國相關(guān)制度體系來看，其平衡各方利益和控制藥費增長方面對我國具有積極的啟示。

美國在醫(yī)保管理中采用了DRG醫(yī)保支付方式，這也被世界公認為目前最先進的一種醫(yī)療費用支付方式之一。DRG以定額預(yù)付方式代替了原本按照服務(wù)項目報銷的事后補償方式，進而有效的控制了醫(yī)療費用的不合理支出。結(jié)合我國基本情況而言，短期內(nèi)建立DRG支付方式顯然投入太大，因此可在改變單一的按服務(wù)付費的支付方式方面做出改革，一步步完成以DRG為主的多元支付模式。

3.我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管對策

（1）建立健全相關(guān)法律法規(guī)

結(jié)合當(dāng)前我國城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀和問題，需要從立法層面進行完善，進而使整個醫(yī)保基金監(jiān)管體系有法可依。在當(dāng)前已出臺的《社會保險法》的基礎(chǔ)上，盡快出臺“社會保險基金監(jiān)管條例”等相關(guān)文件，提高立法層次，且要明確城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管的各利益方的職責(zé)與權(quán)利。通過立法使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金能夠在籌集、管理、支付的各環(huán)節(jié)有法可依，簡化和規(guī)范基金的監(jiān)管工作。此外還應(yīng)極大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金違規(guī)行為的司法追究力度，各監(jiān)管主體做到公平、公正、公開，嚴(yán)格依法辦事。

（2）強化多主體參與功能

一是從政策層面做出最明確的規(guī)定，協(xié)調(diào)處理好城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管主體的水平關(guān)系，蔡政府部門、審計部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等應(yīng)形成監(jiān)管合力，明確責(zé)任，發(fā)揮好各部門的職責(zé)，協(xié)調(diào)好相互關(guān)系。在協(xié)調(diào)監(jiān)管主體關(guān)系時，應(yīng)遵循規(guī)則制定者與執(zhí)行者分離、利益回避、業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)先導(dǎo)向等原則。

二是要理順銜接好監(jiān)管主體的垂直關(guān)系，我國城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管體系是自上而下的體系，各級部門存在明顯的上下級權(quán)限和職責(zé)劃分，而且各級監(jiān)管主體的職能也有所不同，因此需要做好監(jiān)管主體垂直關(guān)系的監(jiān)管工作，加強行業(yè)監(jiān)督和社會監(jiān)督，通過政府與社會的相互配合達到監(jiān)管的良好效果。

三是發(fā)揮多監(jiān)管主體參與的功能，積極引導(dǎo)社會組織的監(jiān)管參與，發(fā)揮各監(jiān)管主體的綜合功能。在整個監(jiān)管體系中，各監(jiān)管主體要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，形成良好的互補作用。

（3）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督

政府相關(guān)部門要提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，引入并強化競爭機制，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況選擇最優(yōu)醫(yī)療機構(gòu)，禁止不合規(guī)范的機構(gòu)入選。此外還應(yīng)防止一家獨大的現(xiàn)象，發(fā)揮市場競爭的作用，通過競爭機制適當(dāng)增加定點資格醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)目。監(jiān)管機構(gòu)要制定相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范，明確各項具體服務(wù)控制指標(biāo)，提高監(jiān)督力度，嚴(yán)格按照法律規(guī)定的路程提供服務(wù)。政府相關(guān)部門與監(jiān)管部門需制定動態(tài)性的考評機制，動態(tài)調(diào)整定點資格和封閉管理基金運行。此外還需建立基本藥物制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用藥和藥物價格，避免在藥物方面的過度支出。結(jié)合現(xiàn)狀，推行單病種定額結(jié)算的補償方式，建立基本業(yè)務(wù)申報、備案和審查制度。

（4）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，政府及監(jiān)管部門應(yīng)重視內(nèi)部審計制度和外部審計制度，建立健全內(nèi)部審計部門和專業(yè)審計隊伍，明確內(nèi)部審計責(zé)任，建立內(nèi)部審計的工作制度。此外還應(yīng)充分發(fā)揮外部審計的功能，建立國家審計、內(nèi)部審計與社會審計為一體的綜合審計體系，充分發(fā)揮社會審計的作用，有注冊會計師來完成審計工作，進而提升審計工作的獨立性和真實性。

（5）加強信息化建設(shè)，提高監(jiān)管效率

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)機構(gòu)應(yīng)重視網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)勢作用，建立信息化監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，提高監(jiān)管的時效性。加強信息化監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的軟硬件建設(shè)，建立信息交互平臺，實現(xiàn)信息共享，維護新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)的安全。要建立信息公開制度，提高監(jiān)管的透明性，加強城鄉(xiāng)醫(yī)保政策宣傳和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的公示，對支付補償環(huán)節(jié)進行詳細公示，提供信息反饋平臺，開通投訴渠道。

（6）明晰產(chǎn)權(quán)，創(chuàng)新運營方式

要明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的產(chǎn)權(quán)，合理運用市場化手段，在公共財政的性質(zhì)基礎(chǔ)上，借鑒國外商業(yè)醫(yī)療保險的模式，引入政府補貼與商業(yè)保險相結(jié)合的模式，逐步凸顯城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在大病統(tǒng)籌中的作用。此外，可適當(dāng)引入中介，創(chuàng)新城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的運營方式。引入醫(yī)療評估中介后，新的監(jiān)管力量介入，可對當(dāng)前監(jiān)管組織產(chǎn)生積極的影響，能夠減少因信息不對稱而造成的違規(guī)行為，有約束了利益相關(guān)者的行為。醫(yī)療評估中介的引入有效的彌補了政府監(jiān)督和社會監(jiān)督的不足，形成了相對完善的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

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