公立醫院財政差別化補償機制的國際經驗借鑒與啟示

文陽

摘要：自新醫改以來，中央多次對于財政補償改革下達指示，其中指出，由于精神類醫院、傳染類醫院、中醫類醫院、婦產類醫院等專科醫院具有面向對象的特殊性和運行的公益性，需要在這類醫院的補償政策上予以傾斜，也即本文中的財政差別化補償。本文以其他國家和地區的差別化補償情況為切入點，總結其他國家和地區財政補償機制的可借鑒之處。

關鍵詞：公立醫院，財政補償，差別化補償

目前，國內公立醫院財政補償不足、資金下達流程冗雜是普遍問題，專科醫院因公共衛生任務多而使得問題尤為突出。但同時也應注意到，長期缺乏一套明確的頂層設計和補償方案，使得財政補得再多，也還是處于不得要領、雜亂無章的狀態。因此，對不同類型的公立醫院的差別化補償的影響因素進行研究，有助于進一步在醫改過程中對癥下藥，促進整個醫療體系的資源優化。本文以其他國家和地區的差別化補償實行情況為切入點，總結其他國家和地區財政補償機制的可借鑒之處。

一、從多因素角度出發建立完善的財政差別化補償機制

（一）香港基于人口的資源分配優化模型

自2000年起，香港政府與醫管局以人口為基礎對醫療資源需求增長進行分析，只考慮人口數字與年齡分布的改變。但七大聯網經濟發展情況各不相同，僅靠人口和年齡作為財政補償的分配依據并不足以使市民享受到同等照顧，因此2016年7月，為進一步更細致地了解香港各地區的醫療資源需要，檢視醫管局撥款予轄下七個聯網的情況，醫管局對現有的以人口為基礎的資源分析方法進行改進，計劃在2017年的分析模式中以地區人口為基礎，再加入其他會影響市民使用醫療服務的因素，從而提高全港人們的整體醫療水平。

該套優化模型并非直接用作撥款的方程式，而是香港針對不同區域、不同人口等特征建立的科學工具，透過16個會影響市民求診的主要因素來分析不同地區的醫療需要。

（二）新加坡政府的財政差別化補償機制

目前，新加坡的基礎醫療門診（初級保健）80%由私立醫療機構、家庭醫生診所提供，另外20%則是由政府綜合診療所提供;而綜合醫療，包括各類科室的住院，專科和24小時急診主要由公立醫療機構提供，占80%的比例，剩下的20%由私立醫療機構提供。公立醫院床位所占比例達到81%，每萬人口病床數為27張，可以看出，住院治療是新加坡公立醫院醫療費用產生的主要源頭。

而為了降低住院治療的費用，減輕患者實際負擔，新加坡在公立醫院改革過程中實行了收費制度改革。其具體做法是，將公立醫院病房分A、B1、B2+、B2、C級五等，政府分別補償0、20%、50%、65%、80%，嚴格控制了醫療需求的導向。針對公立醫院的不同病房條件采取不同收費標準，同時進行不同的財政補償，這種做法有利于引導醫院和患者合理消費，降低醫療收費水平。

二、發揮財政的激勵作用，引導公立醫院自主控費

為了進一步發揮財政的激勵作用，引導公立醫院自主控費，新加坡政府在補償內容和標準的制定上，采取的是一種混合模式，即既對醫院進行整筆撥款，又結合公立醫院的具體病歷進行撥款金額的調整。該方式依據667種診斷相關標準按照病種給予相應的補償，同時一次性給予整筆撥款，在總量控制下根據醫院類型、病房、科室情況、服務量等具體指標進行快速跟進與及時調整。通過這種方式，公立醫院既會努力控制醫療費用，也不會消極怠工減少服務量;不僅能使公立醫院提高公益性，同時也建立了一套激勵機制，鼓勵公立醫院提高服務效率。

另外，新加坡衛生部針對不同的醫療服務種類，制定了人均日消費上限，醫院的服務費用不得超過上限，否則將會被扣除補償經費，該上限同樣實行動態調整。這一制度大大降低了公立醫院的誘導消費幾率，降低居民的醫療支出。

三、政府對公立醫院的財政補償要達到一個較高的水平

香港醫管局過去五年來醫管局的全年收入中，政府財政補償均占到 90%以上，醫療費用收入約6%-7%。2017年政府對醫管局撥款557億港元，以供經常性開支、購買大型醫療器材以及推動信息科技發展。

新加坡醫院集團由新加坡衛生部控股公司持有，在其運營情況上，每家醫院的運營能力高低、收支結余的多少并不會影響到個人的績效水平，同時政府會在考察醫院實際的醫療服務的提供量后下發補貼，財政補償占醫院總收入的比重約為45%，這樣的收支規定使得醫生和醫院不用提供過度醫療以獲取更多的個人利益，患者的實際利益得以保證。

而美國公立醫院的運營收入主要來源于醫療保險機構，醫療救助和醫療照顧收入占了極大比重，都在40%以上，其中紐約市立健康服務與醫院集團的這兩部分收入占到2016總收入的69%。

四、其他國家和地區的經驗總結

本文通過對美國、新加坡、中國香港這三個地方的財政補償政策進行分析，分別從財政差別化補償機制、財政激勵機制、財政補償總量三方面出發，總結出以下可供借鑒的經驗：

首先，在財政差別化補償機制層面，需要從宏微觀兩方面出發，合理全面的制定財政差別化補償標準。同時，財政差別化的傾斜政策應該更加考慮到公立醫院實際公益性的發揮，如新加坡根據病房制定的財政差別化政策，在一定程度上減少了因醫院類型標簽化而產生的印象誤導，比如必須要對精神類、傳染類進行傾斜補償，而是從實際醫療費用的控制和公益性的層面出發，既能引導醫院合理控費，也將實際控費福利轉化給了患者。

第二，在財政激勵機制方面，財政對公立醫院的差別化補償需要總量補償與獎勵補償相結合。新加坡政府是在總量控制下根據醫院類型、病房、科室情況、服務量等具體指標進行快速跟進與及時調整。這樣不僅能夠更加合理的確定不同類型公立醫院的財政基本補償水平，同時能夠對不同類型醫院都產生激勵作用，以獲取額外的獎勵補償。

最后，關于政府對公立醫院的財政投入水平，所研究國家、地區的公共財政對公立醫院的補償金額占公立醫院總收入的比例都達到了一個較高水平，其中美國財政支出占比各州不同，最高達到25%-30%，新加坡達到44.90%，香港則超過90%。只有當公立醫院的收入來源中財政補償的占比達到較高水平，公共財政才可能對公立醫院的運營產生足夠的影響力。