子宮動脈起始段離斷法在經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術中的應用

李芝偉 姜繼勇 張文清

[摘要] 目的 探討“子宮動脈起始段離斷法”在經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術中的應用效果。 方法 選取我院2017年1月～2018年5月間行腹腔鏡下全子宮切除術的90例患者為研究對象，依據手術入路的不同將其分為研究組和對照組。研究組為40例經臍單孔腹腔鏡下“子宮動脈起始段離斷法”全子宮切除術的患者，對照組為50例多孔腹腔鏡下全子宮切除術的患者。分析比較兩組的手術時間、術中出血量、術后發熱、住院時間、并發癥、術后24 h肩部疼痛、術后24 h視覺模擬評分法評分、腹部切口美容滿意度評分指標。 結果 90例患者均成功完成手術。研究組的平均手術時間長于對照組，術后24 h視覺模擬評分法評分、腹部切口美容滿意度評分低于對照組，術后24 h肩部疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的術中出血量、術后發熱、平均住院時間的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 經臍單孔腹腔鏡下全子宮切除術是安全可行的，而采用“子宮動脈起始段離斷法”能有效降低手術難度，減少術中出血量，保證手術的安全及成功實施。

[關鍵詞] 經臍單孔腹腔鏡技術;多孔腹腔鏡技術;全子宮切除術;子宮動脈起始段離斷法

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0012-04

[Abstract] Objective To explore the effect of "uterine artery initial segmentation method" in transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy. Methods Ninety patients who underwent laparoscopic hysterectomy between January 2017 and May 2018 in our hospital were enrolled in the study. They were divided into study group and control group according to different surgical approaches. The 40 patients in the study group were given tranumbilical single-port laparoscopic "uteric artery initial segmentation" total hysterectomy， and the 50 patients in the control group were given multi-port laparoscopic hysterectomy. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative fever， hospitalization time， complications， shoulder pain in 24 hours after surgery， visual analogue scale score after 24 hours， and cosmetic satisfaction score of abdominal incision were analyzed and compared. Results The 90 patients all successfully completed the operation. The average operation time of the study group was longer than that of the control group. The 24-hour visual analog scale score and the abdominal incision cosmetic satisfaction score were lower than those of the control group. The incidence of shoulder pain at 24 hours after operationwas lower than that of the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the volume of intraoperative blood loss， postoperative fever， and average hospital stay between the two groups（P>0.05）. Conclusion Transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy is safe and feasible， and the use of "uterine artery initial segmentation method" can effectively reduce the difficulty of surgery， reduce the volume of intraoperative blood loss， and ensure the safety and successful implementation of the operation.

[Key words] Transumbilical single-port laparoscopic technique; Multi-port laparoscopic technique; Total hysterectomy; Uterine artery initial segmentation

單孔腹腔鏡手術技術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）始于90年代，最初應用于泌尿和胃腸外科。因其操作相對困難，學習曲線較長，未受到醫學界的廣泛認可而發展較慢[1-2]。LESS在婦科手術中最早應用于輸卵管絕育術。隨著腹腔鏡技術的不斷改進和手術經驗的提高，手術醫生開始追求減少腹部切口數目來提高腹部切口美容滿意度。Pelosi等于1991年第一次報道了LESS下子宮切除術，自此，LESS在婦科良性手術中開始逐漸興起[3]。LESS相對于多孔腹腔鏡腹部切口瘢痕數目少的良好美容效果和減輕術后疼痛的優勢，使得外科醫生趨之若鶩。采用經臍單孔腹腔鏡技術，將手術切口隱藏于臍孔，使術后無明顯腹部切口瘢痕，具有突出的美容優勢[4]。但無論何時，手術安全和減少并發癥均是外科醫生在擬定手術方案時優先考慮的問題。因此，本文就如何增加單孔腹腔鏡下全子宮切除術的安全性進行研究，對經臍單孔腹腔鏡下全子宮切除術采用“子宮動脈起始段離斷法”能有效減少術中出血，從而降低手術難度和并發癥，提高手術安全性方面進行闡述。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2017年1月～2018年5月間我院行腹腔鏡下全子宮切除術的90例患者，疾病如下：宮頸病變37 例，子宮內膜病變14例，子宮腺肌病14 例，子宮肌瘤25 例。納入標準：①子宮體大小≤12周;②血紅蛋白≥80 g/L;③凝血系統無異常;④無其他手術禁忌證，知情并簽署手術知情同意書。排除標準： 患者肥胖，臍部有感染傷口。本研究符合本院人體試驗倫理學標準，并與受試者簽署臨床治療知情同意書。

90例患者依據手術入路不同被分為研究組和對照組。研究組40例患者為經臍單孔腹腔鏡下“子宮動脈起始段離斷法”全子宮切除術，對照組50例患者為多孔腹腔鏡下全子宮切除術。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

采用靜息復合全身靜脈麻醉，取仰臥截石位，頭低足高，頭低15°～20°，留置導尿管，子宮內放置杯罩形舉宮器，使用德國進口Storz 腹腔鏡攝像監視系統，10.0 mm 0°前視鏡頭。

1.2.1 研究組? 主要操作器械：前段可彎曲加長腹腔鏡直鉗（0197-1702247066杭州康基醫療器械有限公司），普通腹腔鏡器械持針器、雙極電凝、單極鉤、子宮肌瘤粉碎器（杭州康基醫療器械有限公司）。在臍孔上皮緣向下皮緣做縱行長約1 cm切口，穿入直徑1 cm Trocar，連接氣腹機，建立氣腹。置入腹腔鏡鏡頭觀察盆腹腔無單孔腹腔鏡手術禁忌證后，撤出腹腔鏡鏡頭及Trocar，向下延長臍部切口至臍孔下皮緣，臍部切口長約2～2.5 cm，將單孔穿刺套環一端經臍部切口置入腹腔，腹腔內套環固定于腹壁內，采用6.5號手套（右手）套于腹腔外套環并盡力向外下翻轉數次，直至不能翻轉時內外套環緊緊固定于腹壁，截開手套拇指、中指和小指，分別連接上Trocar，腹腔鏡鏡頭放置于小指Trocar內，其余Trocar放置腹腔鏡手術器械。手術步驟：基本遵循多孔腹腔鏡下全子宮切除手術步驟，不同之處在：①子宮動脈起始段離斷。移動舉宮器將子宮體舉向左側，術者持前段可彎曲直鉗貼近右側卵巢夾持卵巢骨盆漏斗韌帶向內側牽拉形成張力，之后采用超聲刀平行右側骨盆漏斗韌帶打開側腹膜，長約3 cm，近端距離骨盆入口約2 cm，以超聲刀頓銳結合的辦法分離腹膜下疏松組織打開直腸側間隙可做到“無血化”，在骨盆漏斗韌帶下方辨認出右側輸尿管，避免接下來的操作誤傷輸尿管，尋找到髂內、外動脈分叉處，沿髂內動脈內側向遠端分離便可找到搏動的子宮動脈起始段，之后將子宮動脈起始段電凝離斷。同法處理左側子宮動脈起始段。兩側子宮動脈均已離斷后，接下來的手術步驟同多孔腹腔鏡操作。②陰道斷端縫合。術者持前段可彎曲直鉗提拉縫線，以持針器夾持薇喬線自上而下進針縫合陰道斷端，縫合時用針去遮擋膀胱。此操作優點是既能避免損傷膀胱，又能避開膀胱的遮擋而快速確定進針的合適位置，可以降低縫合難度和提高縫合速度。

1.2.2 對照組? 手術方法為常規多孔腹腔鏡下全子宮切除術流程及步驟。

1.3 觀察指標

兩組的手術時間、術中出血量、術后發熱、住院時間、并發癥、術后42 h肩部疼痛、術后24 h視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評分、腹部切口美容滿意度評分。[VAS（腹部切口滿意度評分）方法：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛（完全不滿意）;另一端為10，表示劇痛（完全滿意）;中間部分表示不同程度的疼痛（不同程度的滿意度）]。

1.4 統計學方法

應用SPSS22.0統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較

90例患者均成功完成手術。研究組的平均手術時間長于對照組，術后24 h視覺模擬評分法評分、腹部切口美容滿意度評分低于對照組，術后24 h肩部疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的術中出血量、術后發熱、平均住院時間的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術中及術后并發癥比較

兩組術中、術后均無輸血和發生盆腔器官副損傷，均無切口感染、切口疝、腸梗阻等并發癥發生。

3 討論

3.1 經臍單孔腹腔鏡全子宮切除安全、可行

自第一例單孔腹腔鏡下全子宮切除術報道至今已有20余年歷史，如今相關文獻報道較多。Sandberg等[5]、Pontis等[6]及You等[7]分別報道了有關LESS的薈萃分析，對LESS與傳統腹腔鏡子宮肌瘤剝除進行了分析比較，結論是兩者在安全性、中轉開腹風險及手術并發癥上無統計學差異。Chen等[8]對109例子宮肌瘤患者進行單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術前瞻性研究，均未出現任何嚴重的并發癥，包括腸道，輸尿管或膀胱損傷或切口疝。有關術后24 h VAS評分及腹部切口美容滿意度評分，LESS有較低的VAS評分和良好的患者調查滿意度，差異有統計學意義[5，6，9-12]。這應該與臍部特殊的組織結構有關，天然的腹壁瘢痕，幾乎無血管和神經走行，因此該部位切口不但術中出血少，而且術后疼痛輕。與本研究結果一致。在本研究中還納入了術后24 h肩部疼痛評估，結果是LESS組術后24 h肩部疼痛明顯少于多孔腹腔鏡組，分析原因可能與臍部的2.5 cm切口能夠將腹腔內的CO2氣體全部排出腹腔外，沒有腹腔內殘余氣體的不良反應有關。

3.2 手術操作的難點和要領

單孔腹腔鏡是要將兩把操作器械和鏡頭放入一個操作孔里，鏡頭與操作器械基本平行，形成直線視野，影響術者對距離的準確判斷。同一孔道內器械之間的相互碰撞干擾給手術帶來困難，這些致使單孔腹腔鏡技術未能廣泛開展[13]。解決上述問題的關鍵仍在于呈角操作，可利用前段可彎曲直鉗幫助呈角，也可利用普通器械和加長器械一長一短相結合的辦法，減少雙手的碰撞。再就是個人體會，自制手套的辦法使手術器械經過一個較大的通路進入腹腔能增加器械的活動空間，提高操作的靈活性，而且第一助手可以移動鏡頭找到相互干擾小的位置并固定好，當鏡子與器械再次相互干擾時，助手便可再次調整鏡頭的位置，避免手術器械通過重新進出腹腔的辦法減少與鏡頭的相互干擾（軟性入路平臺Triport 和Quadport常需要通過進出腹腔的辦法調整手術器械與鏡頭之間的位置來減少相互干擾）。

3.3 發展的局限性

手術操作相對困難是其技術局限，依照上述要領操作，應該能夠縮短學習曲線。有研究報道，完成LESS學習曲線需要10～15臺手術，最多報道40臺手術[14，15];昂貴的醫療器械也是阻礙LESS發展的因素，Triport 和Quadport等入路平臺以及V-LOCK縫線價格較貴，可通過自制手套和棒球縫合法的辦法來解決。V-LOCK縫線表面布滿倒刺可防止拉緊的縫線松弛，對于瘤腔縫合優勢明顯，但也有其劣勢，首先就是價格較貴，其次縫線較短，一次手術常需要多根V-LOCK縫線，而且當縫合針眼出血時禁止電凝，因為V-LOCK縫線受熱后極易斷裂。

3.4 經臍單孔腹腔鏡“子宮動脈起始段離斷法”全子宮切除術的應用研究

本文重點探討的是如何能增加經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術的順利進行和手術安全。術中出血常是始料不及的，可以是凝切子宮動脈過于靠近子宮峽部造成血管回縮到子宮壁間內不能有效電凝止血等因素，出血較多時會造成手術視野模糊不清，增加焦慮和盲目處理出現的副損傷風險，這對于單孔腹腔鏡手術尤為忌諱，最后可能造成單孔腹腔鏡手術的失敗。因此，經臍單孔腹腔鏡下全子宮切除每一步的確切止血是手術成功的關鍵。子宮動脈是子宮最主要的供血血管，事先離斷雙側子宮動脈后，在接下來的手術過程中出現影響手術視野的出血可能性很低，這是本研究提出“子宮動脈起始段離斷法”的初衷。關于尋找和離斷子宮動脈起始段的方法并不難，尤其對于有宮頸癌手術經驗的醫生來說。具體方法前文已述。在本研究的結果中術中出血量明顯少于多孔腹腔鏡組（P<0.05），分析原因可能與事先離斷雙側子宮動脈、阻斷子宮的主要供血血管有關。

綜上所述，本研究的主要終點：經臍單孔腹腔鏡下“子宮動脈起始段離斷法”在全子宮切除術中安全、有效，能夠確保手術的順利完成。次要終點：經臍單孔腹腔鏡在24 h VAS評分、術后24 h肩部疼痛調查及腹部切口美容滿意度上明顯優于多孔腹腔鏡組。

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（收稿日期：2018-10-10）