手術與藥物治療顱底骨折致遲發型面神經麻痹的療效觀察

詹春雅 邵高峰

[摘要] 目的 探討手術與藥物治療顱底骨折致遲發型面神經麻痹的臨床療效。 方法 選擇2016年1月～2017年5月在我院診斷治療的顱底骨折所致的遲發性面神經麻痹患者100例為研究對象，隨機分為A組與B組各50例。A組采用β-七葉皂苷鈉治療，B組采用手術治療。比較治療1周、4周后兩組臨床療效，隨訪1年比較兩組House-Brackmann面癱分級。 結果 治療1周后，A組痊愈率占10.0%，B組26.0%;秩和檢驗結果顯示，B組治療1周后臨床療效優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療4周后，A組痊愈率占32.0%，B組76.0%;秩和檢驗結果顯示，B組治療4周臨床療效優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪1年，B組House-Brackmann面癱分級為Ⅰ級的占80%，A組Ⅰ級占40%;秩和檢驗分析顯示B組隨訪1年House-Brackmann面癱分級顯著優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 手術治療顱底骨折致遲發型面神經麻痹能促進面神經麻痹恢復，提高臨床療效。

[關鍵詞] 顱底骨折;遲發型面神經麻痹;藥物;手術

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0019-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical and drug treatment of delayed facial nerve paralysis caused by skull base fracture. Methods 100 patients with delayed facial paralysis caused by skull base fracture diagnosed and treated in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected and randomly divided into group A and group B， each with 50 cases. Group A was treated with β-aescin sodium， and group B was treated with surgery. The clinical efficacy after 1 week and 4 weeks of treatment was compared between the two groups. The House-Brackmann facial paralysis grades were compared after a year of follow up. Results After 1 week of treatment， the cure rate of group A was 10.0%， and that of group B was 26.0%. The results of rank sum test showed that the clinical effect of group B was better than that of group A after 1 week of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the cure rate of group A accounted for 32.0%， and that of group B was 76.0%. The results of rank sum test showed that the clinical effect of group B was better than that of group A after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. During the 1-year follow up， the Group-Brackmann facial paralysis grade showed 80% of grade Ⅰ in group B， which was 40% in group A. The rank sum test analysis showed that the Group-Brackmann facial paralysis grade was significantly better in group B than in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of delayed skull facial paralysis caused by skull base fracture can promote the recovery of facial nerve paralysis and improve clinical efficacy.

[Key words] Skull base fracture; Delayed facial nerve paralysis; Drug; Surgery

顱底骨折大多因強烈的間接暴力作用于顱底所致，多為線型骨折，顱底部硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時容易撕裂硬腦膜，產生腦脊液外漏而成為開放性骨折。顱底骨折患者并發遲發性面神經麻痹是常見并發癥[1]。面神經是混合神經，一旦發生損傷可出現相應的臨床癥狀。面神經麻痹的治療包括藥物治療與手術治療。本文比較兩種治療方法的臨床療效，以期為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年5月在我院診斷治療的顱底骨折所致的遲發性面神經麻痹患者100例為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，有外傷時，有顱底骨折的臨床癥狀及體征，如出血性腦脊液耳漏或鼻漏，入院時無面神經癱瘓表現，傷后數天逐漸出現面神經麻痹表現，患側額紋消失，鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，口角向健側歪，味覺下降;CT或X線檢查顯示顱底骨折;肌電圖結果有面神經麻痹表現;對本次研究知情同意。排除標準：其他原因導致的面神經麻痹，入院時就出現面神經麻痹。其中男58例，女42例，年齡18～62歲，平均（33.7±10.5）歲。將100例患者隨機分為A組與B組各50例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

A組采用藥物治療，常規治療顱底骨折原發損傷，β-七葉皂苷鈉20 mg加入生理鹽水250 mL靜脈點滴，每天1次，1周后減量為10 mg，2周為一個療程。B組采用手術治療，全麻下手術，術前通過輔助檢查初步判斷面神經損傷位置，選擇手術方式：（1）面神經壓迫者，在手術顯微鏡下實施面神經減壓術，耳后進路，磨開乳突骨質，暴露面神經骨管，開放骨管，暴露面神經，切開面神經鞘膜，減壓;（2）面神經斷裂者，在手術顯微鏡下找到斷裂兩端，用10-0無創縫合線縫合神經外膜并固定。（3）面神經缺者，采用耳大神經移植修復術治療，在患側選擇合適長度的耳大神經，遠端分為兩部分，與面部分支神經顴支與頰支斷端，無張力縫合固定斷端。

1.3 評價標準

House-Brackmann面癱分級[2]：Ⅰ級：正常，各區面積運動正常;Ⅱ級：輕度功能異常，輕度面肌無力，可有非常輕的聯帶運動，靜止狀態，面部對稱，肌張力正常，運動狀態，額部正常，稍用力閉眼完全，口角輕度不對稱;Ⅲ級中度功能異常，明顯面肌無力，但無面部變形，聯帶運動明顯或面肌痙攣，靜止狀態面部對稱，肌張力正常，運動狀態額部減弱，用力后閉眼完全，口角用最大力后輕度不對稱;Ⅳ級：中重度功能異常，明顯面肌無力或/和面部變形，靜止狀態面部對稱，肌張力正常，運動狀態額紋無，閉眼不完全，口角用最大力后不對稱;Ⅴ級：重度功能異常，僅有幾乎不能察覺的面部運動，靜止狀態下面部不對稱，運動狀態下額紋無，閉眼不完全，口角輕微運動;Ⅵ級為完全麻痹，無運動。治療后1周、4周評價臨床療效：痊愈：H-B Ⅰ級，雙側額紋、鼻唇溝恢復對稱，閉眼正常，鼓腮不漏氣，示齒無歪斜，面部表情正常;顯效：H-B Ⅱ級，雙側額紋、鼻唇溝基本對稱，閉眼欠佳，示齒略歪斜，鼓腮不漏氣;有效：H-B Ⅲ級;無效：H-B≥Ⅳ級。隨訪1年，采用House-Brackmann面癱分級評價恢復情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療1周后兩組臨床療效比較

2.2治療4周后兩組臨床療效比較

3討論

顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯合骨折，絕大多數為線形骨折。顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時易撕裂硬腦膜，產生腦脊液外漏而成為開放性骨折。顱底骨折常因出現腦脊液漏而確診。顱底骨折遲發性面神經麻痹在顱底骨折中較為常見。面神經屬于混合神經，包含特殊內臟運動纖維，面神經核，與面肌運動有關。一般內臟運動纖維，上泌涎核，控制淚腺、舌下腺、下頜下腺的分泌;特殊內臟感覺纖維，涉及舌前2/3味蕾;一般軀體感覺纖維，耳部皮膚和表情肌肉。面神經的面肌運動包括額紋、眼裂、鼻唇溝、口角、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等。因此當發生面神經麻痹時，出現額紋消失、眼裂增寬、患側閉目不能、鼻唇溝變淺[3]。面神經運動纖維發自腦橋面神經核，從橋延溝外側出腦后經內耳孔進入顳骨巖部，行走于面神經管中，從莖突孔出顱，其中行程長，與顱中窩諸骨有密切的比鄰關系。所以當顱中窩骨折特別是顳骨骨折時常有外耳道流血流液，骨折累及或是出血進入面神經管內，均對面神經造成損害，導致面神經缺血水腫而麻痹[4]。

顱底骨折導致的遲發性面神經麻痹多認為與顳骨縱行骨折線通過外耳道，出血進入到面神經管，導致血腫不斷增大，而導致面神經受到壓迫，或者面神經本身受到挫傷，發生腫脹，面神經管發生積液，導致感染，繼發面神經麻痹。面神經缺血腫脹、麻痹，不是面神經完全斷裂，神經介質消失或者變性，因此臨床上的治療主要采用保守治療。研究證實，多顱底骨折致遲發性面神經麻痹的患者能夠通過藥物保守治療兩個月內達到治愈目的，且聯合神經重建等治療效果明確[5]。保守治療方法包括激素治療、神經營養治療等。我們采用的β-七葉皂苷鈉是中藥娑羅子的干燥成熟果實中提取的三萜皂苷的鈉鹽，具有抗炎、抗滲出、提高靜脈張力、改善微循環、促進腦功能恢復、促進血腫溶化和吸收、促進腎上腺皮質分泌皮質類固醇及清除氧自由基等廣泛的藥理作用，主要成分為三萜皂苷的鈉鹽[6-7]。β-七葉皂苷鈉能夠提高血漿內ACTH核皮質類固醇的濃度，從而抑制水腫及毛細血管擴張，具有穩定血管內皮細胞和清除自由基的作用，以及清除細胞內水腫和擴張動脈，改善微循環功能，從而改善組織缺血缺氧[8]。β-七葉皂苷鈉清除自由基的作用與結構有關，其結構式中含有7個羥基，能捕獲氧自由基，抑制脂質過氧化反應[9]。目前β-七葉皂苷鈉在臨床上應用比較廣泛。有報道其應用于腦卒中患者，具有較好的療效[10]。其用于急性顱腦損傷能顯著減輕患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，2周內癥狀顯著改善。還可用于術后水腫的預防中，有效治療骨折后肢體水腫。β-七葉皂苷鈉還可以用于炎性組織損傷、炎性外痔等。其在周圍神經疾病中的應用也非常廣泛。孫瑞府等[11]探討注射用β-七葉皂苷鈉治療周圍神經損傷的臨床療效，結果顯示治療組患者周圍神經疼痛、麻木癥狀明顯改善，與對照組相比，有顯著性差異（P<0.05）;治療組患者正中神經、尺神經、橈神經、腓總神經波幅明顯增加，與對照組相比，有顯著性差異（P<0.05），認為注射用β-七葉皂苷鈉治療周圍神經損傷，能促進周圍神經損傷后的神經再生及功能恢復，且安全有效，不良反應少。

但有學者主張對于顱底損傷后較短時間內就出現面神經麻痹，提示神經損傷嚴重，甚至可能發生斷裂，應盡早進行手術探查。術前明確神經損傷的部位非常重要，關系到手術入路。鐙骨肌反射試驗、淚液分泌試驗等檢查能夠確定面神經損傷的部位[12-13]。磁共振、HRCT是確定面神經病變的重要檢查手段，磁共振檢查可明確面神經損傷的血腫、水腫、撕裂等情況[14]。HRCT可清楚顯示骨折線的位置及與面神經管的關系[15]。對于損傷位于腦干、腦池段以及腮腺段時，磁共振檢查為首選;對于損傷位于巖骨時，HRCT為首選。神經肌電生理檢查是較早應用于面神經領域的一項技術，可初步判斷面神經損傷的位置及損傷情況，可為手術成功提供重要信息。遲發型面神經麻痹患者治療的爭議為哪些患者應盡早進行手術治療，如何探查面神經，面神經檢查程度等[16]。有臨床研究認為手術治療指征為傷后立即出現完全的面神經麻痹，并伴有異常肌電圖圖像，其他情況下手術要依據HRCT和肌電圖結果。目前HRCT和肌電圖結果成為臨床手術治療的主要依據[17-19]。根據損傷情況選擇減壓術、斷端吻合術以及神經移植術。目前臨床上常用的是面神經減壓術，但是在臨床操作中，應避免減壓范圍過大，移植加重損傷，導致神經麻痹不能恢復[20]。術中如果有碎骨，應盡量取出。術中一般神經缺損低于3 mm，行減壓術和斷端吻合術，如果缺損超過3 mm，可行神經移植術。延遲治療會導致病情延誤。傷后盡早手術能夠提高臨床療效，傷后3個月后治療可導致效果降低。在本次研究中，B組采用手術治療，術后1周患者神經麻痹得到顯著改善，總有效率雖然無顯著性差異，但是B組痊愈率要高于A組，總體療效優于A組，術后4周，B組的總療效也優于A組。治療后1年，B組House-Brackmann評級優于A組。

綜上所述，手術治療顱底骨折后遲發型面神經麻痹能夠盡早恢復神經功能，顯著改善臨床療效。

[參考文獻]

[1] 雷鵝躍，周朝輝，白玉興.顱中窩底骨折并發面神經損傷15例分析[J].中國當代醫藥，2011，18（24）：26-27，31.

[2] 羅祖明. 神經病學[M]. 第4版. 北京：人民衛生出版社，2002：83.

[3] 陳健，揚麗，王雄偉，等. 維生素B1及B12對外傷后遲發性面癱的治療作用[J]. 神經損傷與功能重建，2014， 9（5）：435-436.

[4] 趙洪波，孫守成. 外傷性遲發型面癱18例臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2012，7（1）：200-201.

[5] 劉永進. 中西醫結合治療顱腦損傷后遲發性面癱92例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（9）：49-50.

[6] 王利英.腦出血治療中甘露醇、甘油果糖聯合β-七葉皂苷鈉的應用效果分析[J]. 中西醫結合心血管病雜志（電子版），2018，6（15）：80-81.

[7] 黃榮，張銳，羅旺勝. 小劑量甘露醇、甘油果糖聯合β-七葉皂苷鈉在腦出血中的應用效果[J]. 實用臨床醫藥雜志，2018，22（5）：6-8.

[8] 梁亞鵬，劉志禎，尹其翔. 七葉皂苷鈉預防性治療顳骨骨折致遲發性面癱的療效[J]. 中國實用醫刊，2013，40（11）：119-120.

[9] 石進峰，邢富強，馬明明. 微創血腫清除術后應用β-七葉皂苷鈉治療高血壓腦出血的療效觀察[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2018，16（4）：487-489.

[10] 沈一問，宋惠明，賀志華.七葉皂苷鈉治療顱底骨折后遲發性面神經麻痹[J].浙江中西醫結合雜志，2005，15（3）：170-171.

[11] 孫瑞府，宮曉進，趙兵. 注射用七葉皂苷鈉治療周圍神經損傷的臨床療效觀察[J]. 海峽藥學，2015，27（1）：144-145.

[12] 趙崇偉. 創傷性遲發型面神經損傷預防性治療研究分析[J]. 中國現代藥物應用，2015，9（7）：147-148.

[13] 吳仰宗，林元相，鄧志鴻，等. 聯合高壓氧和針灸治療顱腦損傷后遲發性面癱的臨床分析（附48例報告）[J]. 浙江創傷外科，2017，22（5）：890-892.

[14] 方蓉，肖國民，鄭曉軍. 顱底骨折致遲發型面神經麻痹藥物治療與手術治療的比較研究[J]. 中華危重癥醫學雜志（電子版），2015，8（3）：39-41.

[15] 王晉超，吾買爾·牙生，唐亮，等. 迷路上間隙和后鼓室聯合徑路面神經減壓術治療顳骨骨折所致周圍性面癱的臨床分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016， 22（3）：203-206.

[16] 皮水平，劉杰，黃前樟. 預防性應用甲基強的松龍對顱中窩骨折致遲發型面癱的療效觀察[J]. 中國臨床神經外科雜志，2016，21（4）：247-248.

[17] 劉彬，孫濤，黃蓋. 腦外傷后遲發性周圍性面癱46例臨床分析[J]. 中國傷殘醫學，2014，22（21）：68-69.

[18] 胡信，吳奕，吳國民. 糖皮質激素預防中耳乳突術后遲發性面癱的效果[J]. 中國鄉村醫藥，2016，23（13）：18-19.

[19] 于海東. 顱腦損傷后遲發性面癱的臨床治療體會（附40例報告）[J]. 中國社區醫師：醫學專業，2014，30（6）：19，21.

[20] 繆國專，韓軼鵬，趙衛良，等. 中顱底骨折相關并發癥的臨床分析[J]. 臨床神經外科雜志，2016，13（1）：60-62.

（收稿日期：2018-11-08）