阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板方案對后循環缺血性腦卒中的臨床影響分析

呂丹 梁爽 王一沙

[摘要] 目的 探討阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板治療后循環缺血性腦卒中（PCIS）的臨床療效。 方法 選擇2015年7月～2017年7月我院收治的126例PCIS患者，按照治療方法的不同分為對照組（63例，阿司匹林）和觀察組（63例，阿司匹林及氯吡格雷），觀察并比較兩組的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、阿爾茨海默癥評估量表（ADAS-Cog）評分、凝血指標、血液流變學指標及不良反應的差異。并在隨訪1年后，比較兩組患者的不良預后的差異。 結果 兩組患者治療后的NIHSS評分、ADAS-Cog評分、PLT、FIB水平及全血黏度水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組的上述指標均顯著低于對照組（P<0.05）。隨訪1年后，觀察組總不良預后發生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 雙聯抗血小板治療有助于提高PCIS患者的臨床療效，改善神經功能及預后，且具有良好安全性，臨床可推薦應用。

[關鍵詞] 雙聯抗血小板;后循環;缺血性腦卒中;預后

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0037-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of aspirin and clopidogrel dual antiplatelet regimen in the treatment of posterior circulation ischemic stroke（PCIS）. Methods A total of 126 patients with PCIS admitted in our hospital from July 2015 to July 2017 were enrolled and divided into the control group （63 patients， aspirin） and the observation group（63 patients， aspirin and clopidogrel）. The differences between the National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score， the Alzheimer's Disease Assessment Scale （ADAS-Cog） score， coagulation parameters， hemorheology， and adverse events were observed and compared between the two groups. After 1 year of follow-up， the differences in poor prognosis between the two groups were compared. Results The NIHSS score， ADAS-Cog score， PLT， FIB level and whole blood viscosity level of the two groups were significantly lower after treatment（P<0.05）， and the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. After 1 year of follow-up， the incidence of total adverse prognosis in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Dual antiplatelet therapy can improve the clinical efficacy， neurological function and prognosis of patients with PCIS， which has good safety and can be recommended for clinical application.

[Key words] Double antiplatelet; Posterior circulation; Ischemic stroke; Prognosis

后循環缺血性腦卒中（posterior circulation ischemic Stroke，PCIS）是多種原因導致的椎動脈狹窄或閉塞，誘發后循環動脈供應區域（主要包括中腦、小腦、腦干等）局部缺血缺氧的一種臨床綜合征[1]。國外有研究顯示，約15%的腦卒中患者為PCIS[2]。由于PCIS的解剖結構和血流供應分布較為復雜，早期不易明確診斷，且具有高致殘率、高死亡率、預后差等特征。因此，如何有效治療PCIS，降低致殘率及死亡率，改善患者預后結局，成為臨床研究上的熱點之一。目前臨床上，該病多采用溶栓治療、急性血管內治療或神經外科介入治療的方法，緩解腦部缺血癥狀，挽救缺血的腦部組織，但關于治療后如何有效預防PCIS復發仍存在一定的爭議[3]。近年來，有研究發現強化抗血小板治療能有效改善PCIS患者的療效及預后，但目前關于其臨床治療的有效性和安全性尚未明確，且雙聯抗血小板治療方案有待進一步進行臨床驗證[4]。為此，我院選擇126例PCIS患者，探討雙聯抗血小板對其的臨床影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年7月期間神經內科收治的126例PCIS患者，按治療方法的不同分為對照組和觀察組，各63例。本研究已獲得醫院倫理部門主管批準，患者及家屬知情同意。納入標準：均符合WHO制定的《腦卒中臨床診斷標準》中PCIS相關診斷標準，臨床表現為視力、視野障礙、意識障礙、偏側感覺障礙等，140 mmHg≤收縮壓≤220 mmHg，舒張壓≥80 mmHg;經過CT或MRI檢查證實患者腦干、小腦和枕葉等部位發生PCIS病變。排除標準：合并嚴重基礎疾病，嚴重心、肺、腎等功能損害;伴血液系統疾病;不能生活自理或依從性差;病例資料不全者;中途要求放棄治療或隨訪時失聯的患者。對照組63例，男40例，女23例，年齡52～73歲，平均（62.54±6.55）歲，其中單側肢體功能障礙37例、頭暈頭痛20例，癲癇6例;觀察組63例，男37例，女26例，年齡53～76歲，平均（62.34±6.94）歲，其中單側肢體功能障礙36例、頭暈頭痛22例，癲癇5例。兩組患者的性別、年齡、臨床表現類型等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者進行常規治療處理，如監測生命體征、控制血糖血壓、腦神經保護藥物等，給予單一阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司;生產批號：201501028;規格：100 mg×30片/盒）治療，100 mg/d，口服。在此基礎上，觀察組患者加用氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司;生產批號：201505014;規格：25 mg×20片/瓶）治療，75 mg/d，口服，兩組患者出院后繼續服用。兩組患者連續治療4周后，觀察記錄并比較兩組美國國立衛生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）及阿茲海默病評定量表-認知量表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive section，ADAS-Cog）評分、血小板（platelet，PLT）及血纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平、全血黏度高切值及低切值等指標，記錄兩組患者用藥后的不良反應，并對患者進行為期1年的隨訪，對比分析兩組不良預后發生率的差異。

1.3 觀察指標

治療前后均采用ADAS-Cog評分[5]對患者進行評分，評分標準包括12個項目，分數范圍0～75分，分數越高代表認知受損越嚴重。同時，采用NIHSS評分[6]進行評分，評分0～6分為輕度，7～15分為中度，≥16分為重度。治療前及治療4周后，采用透射比濁法，檢測患者的PLT及FIB水平，采用毛細血管法，測定高切、低切全血黏度。觀察兩組患者在藥物治療期間皮疹、惡心嘔吐及血小板過低等不良反應，統計不良反應總發生率。患者出院后采用電話詢問形式隨訪1年，定期隨訪，前半年內每月1次，半年后每3個月至少一次，統計患者的致殘率、復發率、死亡率及總發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0對本研究數據進行統計分析，計數資料以頻數或百分比[n（%）]表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗;正態分布的計量資料以（x±s）描述，兩組比較采用成組t檢驗，各組治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS、ADAS-Cog評分比較

治療前，兩組患者的NIHSS評分、ADAS-Cog評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;服藥治療4周后，兩組患者的NIHSS評分、ADAS-Cog評分明顯降低，但觀察組的NIHSS評分、ADAS-Cog評分低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前、后PLT、FIB水平及血黏度指標比較

治療前，兩組患者的PLT、FIB水平及血黏度指標均無明顯差別，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者PLT和FIB水平均顯著降低，血黏度指標顯著降低;但觀察組患者的PLT、FIB水平、全血黏度高切值和低切值也顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的不良反應發生率比較

治療期間，兩組患者均未發生嚴重不良反應，僅出現皮疹，惡心嘔吐，血小板過低，癥狀較輕微，經對癥處理，均有所好轉。其中，觀察組患者的不良反應總發生率低于對照組患者，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者預后情況比較

隨訪1年后，觀察組的復發率、致殘率及死亡率均略低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）;但觀察組不良預后的總發生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

PCIS是因基底動脈、動脈夾層粥樣斑塊脫落或血栓形成而誘發形成動脈閉塞所致，臨床多缺乏典型特征，且多發于中老年群體[6]。腦干、小腦、中腦等重要腦結構部位為人體后循環供血區域，與呼吸中樞、肢體平衡及運動、心血管中樞等重要功能有密切關聯，因此，后循環供血區域缺血損傷容易引發大腦后動脈梗塞、延髓背外側綜合征等臨床綜合征[7]。由此可見，保持后循環血液流動通暢，提高腦血流量，對挽救腦梗死組織，改善預后具有重要作用。

動脈粥樣硬化的血栓形成所致缺血性腦卒中的主要病理機制為粥樣斑塊部位的血小板聚集。阿司匹林是一種傳統的抗血小板聚集的藥物，主要通過抑制血小板環氧化酶反應，阻斷花生四烯酸轉化為血栓烷A2的途徑，從而抑制血小板的聚集，但阿司匹林不抑制二磷酸腺苷活化途徑，對活化的血小板抑制效果較差，可見阿司匹林抵抗血小板聚集作用是有限的[8]。而氯吡格雷作為二磷酸腺苷受體阻滯劑，其能夠選擇性阻滯體內血小板受體與二磷酸腺苷結合，使二磷酸腺苷介導的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物失活，從而發揮抗血小板聚集的作用[9]。國內外多項研究證明，阿司匹林聯合氯吡格雷治療PCIS具有協同效應，可減少患者血栓及動脈粥樣硬化斑塊的脫落，有效降低PCIS復發率及不良血管事件發生的概率，且對出血風險無明顯增加[10-11]。有關研究報道認為，阿司匹林易與非類固醇類抗炎藥發生相互作用出現抗阿司匹林作用，引發消化道出血、腎功能損傷并發癥，這在臨床用藥期間應予以注意[4，12]。

本研究顯示，治療后，兩組患者的NIHSS評分、ADAS-Cog評分均有所降低，但觀察組NIHSS、ADAS-Cog評分明顯低于對照組，說明采用雙聯抗血小板治療方案有利于提高PCIS患者的治療效果，與蒲明軍等[13]、王歡等[14]報道結果一致。治療后，觀察組患者PLT、FIB水平及全血黏度高切值及低切值均明顯低于對照組患者，說明PCIS患者采用雙聯抗血小板治療能夠有效改善患者的PLT、FIB水平，降低血液黏滯度。全血黏度的升高易引起腦循壞血流減慢和淤積，發生閉塞性血管病變或血栓形成，影響患者腦神經功能，而阿司匹林聯合氯吡格雷能有效改善這一現象，阻止患者腦梗死面積增大，預防缺血性腦卒中再次發作[15]。治療期間，觀察組總不良反應發生率略低于采用阿司匹林治療的患者，但統計學上未見差異，推測與本研究樣本量小，隨訪時間較短有關。本研究在隨訪1年后發現，觀察組的復發率、致殘率及死亡率略低于對照組，且其不良預后的總發生率亦顯著低于對照組。以上結果提示，使用阿司匹林及氯吡格雷協同治療，有利于增強PCIS患者抗血小板聚集反應，增加缺血區域血流供應，挽救患者殘存神經功能，降低軀體功能致殘率及復發率，獲得良好康復效果。

綜上所述，采用雙聯抗血小板治療PCIS，更有利于提高患者臨床療效，改善神經功能及預后，且安全性良好，具有良好臨床應用價值。

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（收稿日期：2018-10-25）