肺部超聲評分在ARDS患者中臨床應用價值

張磊 陳國忠 王華英 等

[摘要] 目的 探討肺部超聲（lung utrasonography，LUS）評分在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者病情評估價值。 方法 采用前瞻性雙盲隊列研究，選取2016年7月～2018年1月33例ARDS患者為研究對象，ARDS診斷符合柏林定義，根據氧合指數（oxygenation index，OI）將患者分為輕中度組（100 mmHg

[關鍵詞] 超聲檢查; 肺; 急性呼吸窘迫綜合征; 氧合指數

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0084-05

[Abstract] Objective To evaluate the value of lung ultrasound score （LUS） in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods A prospective double-blind cohort study was performed in 33 patients with ARDS from July 2016 to January 2018. The ARDS diagnosis was in accordance with the Berlin definition. According to the oxygenation index （OI）， the patients were divided into the mild to moderate group （100 mmHg

[Key words] Ultrasonography; Lung; Acute respiratory distress syndrome; Oxygenation index

ARDS指各種肺內、外因素導致彌漫性肺泡損傷及肺部炎癥，進而發展的急性呼吸衰竭。文獻報道ARDS總體病死率在36%～50%[1，2]，其預后與早期原發病治療和疾病嚴重程度明顯相關。Joyner等[3]首次應用LUS獲取病理狀態下肺組織圖像。研究者[4，5]發現LUS在胸腔積液、肺實變/肺不張、肺水腫、氣胸診斷敏感性和特異性比傳統X線胸片具有明顯優勢，與胸部CT相似，可作為CT的替代檢查方法用于ARDS的診斷。ARDS診斷主要依靠臨床表現及胸部影像學改變，胸部CT被認為是“金標準”[6]，但重癥患者有轉運風險，輻射損傷;床邊胸部X線片檢查可避免轉運風險，但影像分辨率差，病情反映滯后;LUS在ARDS應用中具有明顯優勢[7，8]，表現間質綜合征[9]，可以通過B線進行半定量評估[10];本研究采用LUS評分評估ARDS患者肺部病情，對照胸部CT“金標準”，評價LUS評分在ARDS疾病臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性雙盲隊列研究，選取2016年7月～2018年1月33例ARDS患者為研究對象，ARDS診斷符合柏林定義[11]。排除標準包括[12]：非成年患者（年齡<18周歲），嚴重心力衰竭、急性冠脈綜合征，慢阻肺及合并肺心病、肺間質性病變、大范圍胸壁皮下氣腫、嚴重胸部外傷不能進行肺部超聲檢查的患者。根據氧合指數將患者分為輕中度組（24例）和重度組（9例）。

1.2 儀器與研究方法

采用SonoSite S Series S-ICUTM型號醫用彩色超聲儀，搭載探頭SonoSite P21 1～5 MHz和SonoSite HFL38 6～13 MHz，P21探頭主要用于肺部超聲檢查及心臟檢查，HFL38探頭主要用于觀察胸膜線情況。采用圖1所示方法，把胸部分為12個分區。掃查每個分區以LUS評分標準最高值作為記錄值，記錄每個肺分區分值，12個分區分值總和即為肺部超聲評分值，分值在0～36分之間，最小值0分代表正常肺組織通氣;最高分值36分，代表肺組織嚴重實變。肺部超聲評分標準[13，14]：單個肺部超聲切面出現水平A線或兩側胸壁B線≤2條，代表正常肺組織通氣區（封三圖1A），計0分;單個肺部超聲切面出現多發典型B7線，代表中度肺組織通氣減少區（封三圖1B），計1分;單個肺部超聲切面出現多發融合B3線，代表重度肺組織通氣減少區（封三圖1C），計2分;單個肺部超聲切面出現肺葉實變，代表嚴重的失氣化（封三圖1D），計3分（封三圖1所示，封三圖2為ARDS患者胸部CT影像）。患者肺部超聲檢查時間控制5 min以內，檢查醫師為同一名醫師，且對患者臨床資料不知情。所有患者給予6 mL/kg小潮氣量通氣，根據氧合狀態調整機械通氣參數。檢查前給予100%氧濃度吸入30 min，CT（西門子SOMATOM CT 16）檢查前30 min內進行肺部超聲檢查，并在心尖四腔心切面獲得左心室射血分數，行美國Premier300動脈血氣檢查。患者轉運使用德國Oxylog 2000 plus轉運呼吸機輔助通氣，通氣參數不變。所有患者入院24 h內完成APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分、LUS評分及記錄OI。根據患者病情48 h或72 h可再次行胸部CT、LUS評分，并記錄OI。

1.3 統計學方法

SPSS18.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用χ2檢驗。組間比較使用t檢驗。雙變量相關性檢測采用Pearson相關分析，繪制ROC曲線計算出LUS評分在輕中度組和重度組之間的界值，預測重度組敏感性和特異性。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及臨床特征

共納入ARDS患者33例，平均年齡（71.27±14.70）歲，男22例（67%），72 h內死亡3例。輕中度組（100 mmHg

2.2 肺部超聲診斷ARDS效能

本項研究23例患者只進行1次胸部CT檢查和LUS評分，9例患者先后進行2次胸部CT和LUS評分，僅1例患者先后進行3次胸部CT和LUS評分，共檢查了528個肺區，CT診斷肺實變135區，超聲診斷肺葉實變120區，超聲診斷準確率93.0%、敏感性80.7%、特異性97.3%、陽性預測值90.8%、陰性預測值93.6%。見表2。

2.3 LUS評分與OI、APACHE-Ⅱ、SOFA評分相關性

采用Spearson相關分析發現LUS評分與OI呈較顯著負相關（P<0.05），與APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分呈較顯著正相關（均P<0.05）。見圖2。

2.4 LUS評分評估ARDS嚴重程度價值

分析LUS評分ROC曲線下面積（AUC）得出，肺部超聲評分20.5作為閾值判斷重度ARDS曲線下面積0.933，預測敏感度為88.9%，特異度為79.2%，見圖3所示;當LUS評分超過20.5時，提示患者病情極嚴重，死亡風險明顯增高。

3 討論

目前ARDS診斷主要依靠臨床表現及胸部影像學改變，胸部CT被認為是“金標準”，但重癥患者有轉運風險，輻射損傷;床邊胸部X線片檢查可避免轉運風險，但影像分辨率差，病情反映滯后。越來越多的研究表明肺部超聲檢查是成熟診斷技術，已廣泛應用于急診及重癥監護病房，成為系統的學科，在ARDS應用中具有明顯優勢[7，8]，并且可以半定量評估ARDS患者肺水含量[10]，有效預測患者預后;其次肺部超聲是無創檢查技術，可床旁反復檢查，實時監測病情變化，尤其適用于ARDS患者。

ARDS肺泡及間質水腫，肺水含量增加，ICU醫師可以通過脈搏指示連續心輸出量監測技術（pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）客觀地監測血管外肺水含量，評估患者病情及治療反應，但PICCO監測技術屬于有創檢查，并且費用昂貴，不能常規開展。近幾年國內外學者發現肺部超聲B線評分與通過PICCO監測技術獲取客觀數據血管外肺水含量呈明顯的正相關性，進而評估ARDS患者病情嚴重程[10，15，16];Bataille等[10]研究表明肺部超聲評分可以半定量評估ARDS患者肺水含量，與PICCO監測技術相比具有明顯優勢;Ma等[17]研究發現ARDS患者肺部超聲B超評分與胸部CT圖像表現存在很強的相關性，可作為胸部CT替代用于ARDS病情評估。

ICU醫師采用APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分評估ARDS患者病情及預后情況。APACHE-Ⅱ評分評估內容包括體溫、血壓、血肌酐水平等17項急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，三項評分總分值即為APACHE-Ⅱ評分值，最高分值為71分，分值越高，表示病情越嚴重，預后越差，病死率越高[18，19];SOFA評分由呼吸功能、凝血功能、肝功能、心血管功能、神經功能及腎臟功能構成，每項評分0～4分，總分為24分，分值越高，預后越差[20-22];LUS評分為肺部超聲評分，最早Soummer等[13]研究中提出，其研究表明分值越大，患者呼吸窘迫發生率越高，拔管失敗的風險越高。目前LUS已經有多種評分方法，Bataille等[10]把胸部分為4個肺區進行超聲探查B線評分，最高值為20分，超過11分為重度ARDS，隨著評分值的增加病情更嚴重，研究提示肺部超聲評分可以反映ARDS患者病情嚴重程度。Santos等[23]將每個患者胸部分為6個超聲探查區，超聲評分最高分為24分;Volipicelli等[7]把胸部分為8區，而此項研究采用Monastesse等[14]將胸部分為12個分區，正常肺區計0分，B7線計1分，B3線計2分，肺實變計3分，總分值為36分，分值越高，表示病情越嚴重，預后越差。根據ARDS肺內病變特征，選擇這種評分方法更全面更合理，更充分的反映患者肺部病情。

柏林標準中明確提出OI評估ARDS患者病情嚴重程度是一項重要標準，把ARDS病情分為輕度、中度及重度。本項研究LUS評分對ARDS病情評估價值，采用LUS評分與氧合指數、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分進行相關性分析，發現LUS評分與其均具有較高的相關性，與氧合指數呈較明顯負相關，與APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分呈較明顯正相關，這與之前的研究者[12，16，23]研究結論相一致。研究共納入33例ARDS患者，進行44次胸部CT檢查和LUS評分，共檢查了528個肺區，胸部CT診斷肺實變135區，肺部超聲診斷肺葉實變120區，超聲診斷準確率為93.0%、敏感性為80.7%、特異性為97.3%、陽性預測值為90.8%、陰性預測值為93.6%，表明LUS具有較高的診斷效能;LUS評分AUCROC曲線下面積為0.933，計算得出LUS評分20.5作為閾值判斷重度ARDS敏感度為88.9%，特異度為79.2%，當LUS評分超過20.5時，提示患者病死率極高，這與Zhao等[16]研究結果相符。肺部超聲無輻射損害，可床旁反復檢查等諸多優點，LUS評分可以評估ARDS患者病情嚴重程度，具有較高的效價，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] Afshari A，Brok J，Moller AM，et al.Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome and acute lung injury in adults and children：A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Anesth Analg，2011，112（6）：1411-1421.

[2] Bellani G，Laffey JG，Pham T，et al. Epidemiology，patterns of care，and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries[J].Jama，2016，315（8）：788-800.

[3] Joyner CR Jr，Herman RJ，Reid JM. Reflected ultrasound in the detection and localization of pleural effusion[J].Jama，1967，200（5）：399-402.

[4] Ashton-Cleary DT.Is thoracic ultrasound a viable alternative to conventional imaging in the critical care setting？[J]. Br J Anaesth，2013，111（2）：152-160.

[5] Copetti R，Soldati G，Copetti P. Chest sonography：A useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome[J].Cardiovasc Ultrasound，2008，6（1）：16-25.

[6] Mazzei MA，Guerrini S，Cioffi Squitieri N，et al.Role of computed tomography in the diagnosis of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome[J]. Recenti Prog Med，2012，103（11）： 459-464.

[7] Volpicelli G，Elbarbary M，Blaivas M，et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound[J].Intensive Care Med，2012，38（4）：577-591.

[8] Volpicelli G.Point of care lung ultrasound[J].Praxis，2014，103（12）：711-716.

[9] 張磊，俞萬鈞，馬堅.超聲在肺部疾病中的臨床應用[J].中國醫學影像技術，2017，33（4）：608-611.

[10] Bataille B，Rao G，Cocquet P，et al. Accuracy of ultrasound B-lines score and E/Ea ratio to estimate extravascular lung water and its variations in patients with acute respiratory distress syndrome[J].J Clin Monit Comput，2015， 29（1）：169-176.

[11] Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al. Acute respiratory distress syndrome：The berlin definition[J].Jama，2012，307（23）：2526-2533.

[12] Li L，Yang Q，Li L，et al.The value of lung ultrasound score on evaluating clinical severity and prognosis in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2015，27（7）：579-584.

[13] Soummer A，Perbet S，Brisson H，et al. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress[J].Crit Care Med，2012，40（7）：2064-2072.

[14] Monastesse A，Girard F，Massicotte N，et al. Lung Ultrasonography for the assessment of perioperative atelectasis：A pilot feasibility study[J].Anesth Analg，2017，124（2）：494-504.

[15] 王敏佳，龔仕金，嚴靜，等.肺部超聲B線數目與血管外肺水的相關性分析[J].浙江醫學，2016，38（2）：109-111.

[16] Zhao Z，Jiang L，Xi X，et al. Prognostic value of extravascular lung water assessed with lung ultrasound score by chest sonography in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. BMC Pulm Med，2015，15（1）：98-104.

[17] Ma H，Huang D，Guo L，et al. Strong correlation between lung ultrasound and chest computerized tomography imaging for the detection of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in rats[J].J Thorac Dis，2016，8（7）：1443-1448.

[18] 黎耀俊，李國明，林惠文.慢性阻塞性肺疾病急性發展期的臨床特征與APACHEII評分的關系[J].中國現代醫生， 2009，47（21）：87-88.

[19] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. APACHE II：A severity of disease classification system[J]. Crit Care Med， 1985，13（10）：818-829.

[20] Fullerton JN，Thompson K，Shetty A，et al. New sepsis definition changes incidence of sepsis in the intensive care unit[J].Crit Care Resusc，2017，19（1）：9-13.

[21] Siddiqui S，Chua M，Kumaresh V，et al. A comparison of pre ICU admission SIRS，EWS and q SOFA scores for predicting mortality and length of stay in ICU[J].J Crit Care，2017，41（10）：191-193.

[22] Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al. The SOFA（sepsis-related organ failure assessment） score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the european society of intensive care medicine[J].Intensive Care Med，1996，22（7）：707-710.

[23] Santos TM，Franci D，Coutinho CM，et al. A simplified ultrasound-based edema score to assess lung injury and clinical severity in septic patients[J]. Am J Emerg Med，2013，31（12）：1656-1660.

（收稿日期：2018-09-27）