一例脊髓損傷患者間歇導尿的康復護理

楊琭瑩

【摘 要】本文記錄了一例脊髓損傷后排尿障礙患者間歇導尿的護理過程，主要包括患者住院期間的康復護理措施，總結了間歇導尿過程中的注意事項。

【關鍵詞】脊髓損傷;間歇導尿;護理

【中圖分類號】 R181.3+2 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-189-02

脊髓損傷是指由于外傷、疾病等原因引起的脊髓結構功能損害，可能導致?lián)p傷水平以下運動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能的障礙，致殘率極高。脊髓損傷后，患者極易發(fā)生排尿障礙，給患者及家屬的日常生活帶來不便，也可能導致尿路感染、結石及腎盂積水，危及患者生命[1]。傳統(tǒng)留置導尿方法可能需要長期留置尿管，不光容易發(fā)生尿路感染，也會導致慢性膀胱攣縮，影響腎功能。清潔間歇性導尿是近幾年康復科常用的護理康復措施，可定期排空膀胱、解除尿潴留，同時鍛煉患者排尿功能，提高患者生活質(zhì)量[2]。2018年7月我科收治一名脊髓損傷后留置尿管的病人，進行一系列康復治療，拔除尿管，間歇導尿，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，2018年7月7日在船上高處作業(yè)時不慎墜落，高度約3-4米，當即雙下肢運動感覺消失，二便障礙，無胸悶胸痛，無頭痛頭暈，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹脹，無尿血等不適，被送至當?shù)蒯t(yī)院，查CT提示“腰1椎體爆裂性骨折伴椎管占位，腰1、2兩側(cè)橫突骨折”，10天后在全麻下行“腰1椎體爆裂性骨折脫位伴截癱后路減壓融合內(nèi)固定術”，手術順利，術后予對癥治療，雙下肢運動感覺逐漸有好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)患者仍存雙下肢運動感覺障礙、二便障礙，為求進一步康復治療，來我科門診就診，門診擬“康復治療，脊髓損傷”收住入院。右側(cè)股四頭肌肌力1級，余0級，左側(cè)伸膝肌力4級，屈膝肌力0-1級，踝背伸肌力2級，臍平面以下感覺逐漸減退，感覺無完全消失。予營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、活血促骨折愈合、預防抗凝及對癥治療，并予氣壓、低頻、針灸、肢體關節(jié)主被動訓練、起立床訓練、高壓氧等綜合康復治療。2018年9月5日予拔除導尿管，改為清潔導尿，制定飲水計劃，記錄排尿日志，配合膀胱功能訓練。目前患者排尿功能好轉(zhuǎn)，小便可自解。

2 康復護理措施

2.1 肌力訓練 對患者腹肌、腰背肌、雙下肢各肌肉進行肌力訓練，對于1～2級肌肉進行輔助主動運動，3級以上肌肉采用抗阻肌力訓練。

2.2 平衡訓練 包括坐位平衡訓練和立位平衡訓練，訓練由靜態(tài)到動態(tài)，由睜眼到閉眼，由坐位到立位，由自動態(tài)到他動態(tài)，循序漸進。

2.3 轉(zhuǎn)移訓練 訓練患者獨立轉(zhuǎn)移的能力，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移等。

2.4 步行訓練 開始可以在平衡杠內(nèi)訓練，包括四點步和二點步，逐漸過渡到助行器或者雙拐。步行訓練要求上體端正、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。

2.5 膀胱電刺激 使用膀胱功能治療儀，治療強度以患者能感覺到輕微刺痛為準，不得超過患者耐受程度，若患者存在感覺障礙，治療強度應以肌肉出現(xiàn)適度收縮為準，不得盲目調(diào)大劑量，避免患者皮膚電灼傷，每日一次，每次20 min。

2.6 膀胱控制訓練

2.6.1 膀胱括約肌控制力訓練 常用凱格爾盆底肌練習法，主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約肌），讓患者想象在小便過程中憋尿的感覺，保持肌肉等長收縮10s后放松，重復10次，每天3～5次。

2.6.2 排尿反射訓練 發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，通過反射機制促發(fā)逼尿肌收縮，已進行主動排尿。常見的排尿“觸發(fā)點”是叩擊恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖龜頭等。叩擊宜輕而快，避免重扣。

2.6.3 代償性排尿方法 通過手法和增加腹壓等方式促進排尿，患者坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10～12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和盆地底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。

2.6.4 水出入量控制訓練 建立定時、定量飲水和定時排尿的習慣，膀胱的生理容量約400ml左右，因此每次飲水量以400～450ml為宜，每日進水量不需要超過2000ml，保持尿量800～1000ml/d左右。

2.7 間歇導尿 間歇導尿又稱清潔導尿，是指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。動作必須輕柔，不可暴力，避免尿道損傷，殘余尿量少于80～100ml即可停止間歇導尿。

3 小結

間歇導尿法是目前公認的科學的尿路管理方法，它彌補了長期留置導尿管的弊端，使膀胱和尿道括約肌得到周期性的擴張、收縮，使尿液得以排空，膀胱可因此維持近似生理狀態(tài)，幫助膀胱功能和括約肌殘存功能及控制能力恢復;而膀胱功能訓練，有助于維護膀胱順應性，保護腎功能，并可以反射性調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應神經(jīng)細胞的功能，對恢復膀胱自主排尿起重要作用[3]。間歇導尿的過程中，指導患者適時適量飲水是十分重要的一環(huán)，飲水計劃的執(zhí)行直接影響到膀胱功能的恢復。應充分考慮到每位患者的個體差異，包括飲食習慣、飲食規(guī)律、生活習慣以及治療安排，與患者和家屬共同制定個體化的飲水計劃，同時督促其執(zhí)行。進行導尿前需徹底清潔雙手，當插入導尿管有困難或遇到阻力時，不可使用暴力，應稍等片刻，讓膀胱的括約肌放松，之后再進行嘗試，拔出導尿管后若發(fā)現(xiàn)少量血絲，不必驚慌，但若血絲量轉(zhuǎn)多，需立即告知醫(yī)生[4]。本案例患者拔除導尿管后采用間歇導尿方法，操作簡單、方便，患者簡單易學，在醫(yī)護人員的指導下患者自我間歇導尿，目前可自行小便，無感染及并發(fā)癥。臨床中，間歇導尿的時機選擇極為重要，當患者每日輸液量<500 ml、無壓瘡、膀胱容量測定>150 ml的情況下，撥出尿管，及早實施間歇導尿，可促進膀胱功能的恢復，有助于患者及早恢復剩余功能、回歸社會[5]。

參考文獻

[1]唐芳， 艾艷， 朱世瓊.對脊髓損傷間歇導尿患者實施個性化飲水計劃的效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志， 2014，11（2）：135-137.

[2]劉健， 邵寒梅.清潔間歇性導尿患者的療效分析[J].護士進修雜志，2014，29（5）：433—434.

[3]付杰， 蔡秀娟， 彭全成， 等.間歇導尿綜合療法對脊髓損傷患者膀胱功能恢復的影響[J].中國康復雜志， 2010，25（1）：76-77.

[4]馮輝.對間歇性導尿術的健康教育[J].醫(yī)學信息，2014，11（27）：226-227.

[5]李琨， 肖萍， 王熠平， 等.脊髓損傷患者實施間歇導尿指征的研究[J].中國實用護理雜志2009，10（25）：35-37.