吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔的臨床療效觀察

鄧聲敏

【摘 要】目的：評價吻合器行痔上黏膜環切術（ PPH） 治療重度痔的臨床療效觀察。方法：對 45 例重度痔行吻合器痔上黏膜環切術治療。結果：45 例患者平均手術時間 45 min ; 住院時間 6 d ， 術后有明顯出血者 1 例 ，疼痛需服鎮痛藥 6 例 ，無直腸陰道瘺 ，無嚴重感染 ，近期隨訪無大便失禁 ，無肛門狹窄 ，無復發。結論：吻合器行痔上黏膜環切術（ PPH） 是一種操作時間短、創傷小、并發癥少、恢復快、復發低等優點 ，是治療重度痔的最佳方法。

【關鍵詞】 吻合器;重度痔;PPH術

【中圖分類號】 R197.3【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-225-01

自從 1998 年 Longo 設計吻合器痔上黏膜環切吻合術 （PPH） 以來 ，已經得到了廣泛的應用。其優點是切除與吻合同步完成 ，操作簡單 ;手術操作皆在自主神經控制的齒線上進行 ，術中、術后疼痛輕 ;手術保留了肛墊組織 ，肛門功能影響小 ;切口 I 期愈合 ，縮短了住院及康復時間。本院 2016年 3 月～2017 年 3 月使用吻合器行 PPH 術對45 例重度痔患者治療 ，取得滿意療效 ，現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 ?一般資料

本組病例均為重度痔 ，男 25 例 ，女20 例 ;年齡 22～58 歲 ，平均40 歲 ;平均病程 7 年 ;有便血史 18 例 ; Ⅲ度 14 例 ， Ⅳ度 13 例。本組病例既往均無手術史 ，并排除凝血功能異常者。

1. 2 ?方法 采用江蘇華夏醫療器械有限公司生產的一次性管型痔吻合器。術前清潔灌腸 ，行腰麻 ，取左側或右側臥位 ，會陰部常規消毒 （女性患者同時作陰道消毒） 鋪巾。擴肛至能容納 4 指 ，將支撐套、肛塞套在一起 ，插入肛管內 ，使痔組織的脫垂黏膜恢復原位 ，移去肛塞 ，脫垂組織落入支撐套空腔內 ，在會陰部 1、5、7、11 點各固定 1 針 ，插入窺視套 ，它能遮蓋直腸壁上 270°范圍內有脫垂的黏膜痔塊 ，縫針的距離 ，單荷包者在齒線上 2. 5 cm ， 雙荷包者在齒線上 2～3 cm ， 兩荷包間距離 0. 5～0. 8cm ， 通過轉動窺視套將直腸黏膜下縫扎一圈 ，單荷包者在進針對側置牽引線 ，退出窺視套 ，將張大到最大限度的 33. 5 mm 吻合器頭端伸入到荷包線上方 ，并將荷包縫線打結 ，利用帶線棒將縫線的尾端從管型痔吻合器組件的側孔中拉出 ，將拖至吻合器外的縫線打結或通過手術鉗固定 ，慢慢旋緊吻合器 ，并適度拉緊荷包縫合線 ，使得脫垂的黏膜進入吻合器組件的空腔內 ，當組件進入肛門刻度為 4 cm 處應完全閉合 ，此處近似于肛環的位置。女性患者探查陰道 ，防止吻合器夾帶陰道后壁引起術后直腸陰道瘺。擊發吻合器前 ，先將其保持其處于閉合狀態 30 s ， 擊發后再保持 20 s ，這樣有助于止血。逆時針旋轉調節螺母 1/ 2～3/4 圈 ，輕輕左右晃動器械并緩慢向外抽出器械 ，避免傷及吻合口。通過支撐套檢查吻合口有無出血 ，有活動性出血者用 3 - 0 可吸收線加縫 1 針。術后觀察 3～6 d 出院。

2 結果

2. 1 ?手術及隨訪情況 平均手術時間 45 min ， 術后疼痛需服雙氯芬酸鈉緩釋片者 5 例 （11.11 %） ，需肌注曲馬多者 3例（6.66 %） ， 術后有明顯出血者 1 例（2. 4 %） ， 術后首次排便時間一般出現在 8～36 h后。出現殘余皮贅 2 例（4.44 %） ， 平均住院時間6 d ， 恢復正常工作時間 7～12 d。術后隨訪 1～24 個月 ，無肛門狹窄 ，無大便失禁及直腸陰道瘺 ，短期無復發。

2. 2 ?術后并發癥 術后出血 ：45 例患者中術后有明顯出血者1例 ， 術后第8 天突然便血 1 次 ，量約 10 mL ， 經肛門鏡檢查 ，吻合口未見明顯出血點 ，予以靜脈止血加局部填塞治療 ，第 2 天拔除后未再次出血 ，詢問病史 ，患者于出血前 2 h 曾劇烈活動。

疼痛 ：本組患者術后明顯疼痛占 17.77% ， 需服雙氯芬酸鈉緩釋片者 5 例 （11.11 %） ，需肌注曲馬多者 3 例（6.66%） ， 可能原因 ：①術前過度擴肛 ; ②術中吻合口過于靠近齒狀線 ，造成軀體神經傳導疼痛 ; ③術中同時處理外痔 ;④患者的心理因素。

術后尿潴留 ：是 PPH 術最常見的并發癥。女性患者術后大多可自行解尿 ，不必留置導尿。年輕男性尿潴留時 ，經注射新斯的明后大多能自解 ，年齡超過 53 歲的男性患者 ，術后常規留置導尿 1d ， 第 2 天拔除 ，故本組病例需留置導尿者為 4.44 %。

殘余皮贅 ：本組出現殘余皮贅1例（2.22 %） ，原因有 ：荷包切除黏膜組織不夠 ，達不到所需的提拉程度 ;合并較大的皮贅或血栓痔 ，術中沒有同時切除或切除不夠徹底。

3 討論

PPH 手術的治療理念與傳統方法完全不同[1]， 傳統的痔理論主要是靜脈曲張學說 ，基于此理論的痔外剝內扎術式即 milligan - morgan術 ，該手術方法簡單、根治效果好、復發率低 ，但術后伴發肛門疼痛、切口愈合緩慢、出血、肛門狹窄等并發癥發生率高[2]。1975 年 Thomson 首次提出肛墊學說 ， 1994 年 Lorder 進一步提出肛墊下移學說 ，即由于固定肛墊的懸韌帶 Treitz 和 Park韌帶退化、肥厚、損傷或斷裂 ， 導致肛墊的脫垂[3]。1998 年 Longo 等[1]首先提出行吻合器痔上黏膜環切術治療 Ⅲ～ Ⅳ度脫垂性內痔的新方法。痔的現代觀點與 PPH 的理論依據得到了越來越多專家學者的一致認同。認為肛墊是人體正常解剖結構 ，其主要作用是協助肛門括約肌起到密閉肛管、防止液流失禁 ，另外它有豐富動靜脈吻合支及感覺上皮 ，臨床上的內痔主要是因為肛墊病理性肥大或移位 ，因此痔手術的治療目的應是消除臨床癥狀 ，保護正常組織 ，而非消除肛墊本身。PPH 術是基于此理論設計 ，實質是保留肛墊的完整性 ，切除松弛的直腸黏膜 ，使脫垂的肛墊被向上牽拉和懸吊 ，恢復肛墊正常解剖位置 ，消除痔核脫垂的癥狀 ;黏膜下層痔的血供被切斷 ，痔在術后 2 周左右逐漸萎縮 ;保留肛墊解剖結構 ，能避免肛門失禁、精細控便障礙等并發癥的發生 ;切除和吻合處位于齒線上 1. 5 cm 的區域 ，達到對脫垂內痔的斷流、復位、固定 ，減少體積的目的[4 - 6]。齒狀線以上的直腸黏膜受內臟神經支配 ，術后幾乎沒有痛感。PPH 術應注意的問題 ：荷包縫合應在齒線上約 2～3 cm 處 ，位置過低易損傷肛墊 ，越靠近齒線 ，術后肛門疼痛及墜脹感越明顯 ，位置過高 ，牽拉懸吊作用減弱 ，痔核回縮不完全 ，對未回縮的外痔予以切除 ，可保證術后平整的肛門外觀。加做外痔切除會給病人帶來疼痛感 ，但我們發現PPH 術加做外痔切除 ，因為肛管皮膚損傷小 ，而且沒有結扎組織引起的壓榨樣疼痛 ，創面疼痛仍明顯小于傳統痔手術。荷包縫合的深度應在黏膜下層 ，避免損傷腸壁肌層 ;女性患者在關閉吻合器及吻合器擊發前應檢查陰道后壁 ，防止吻合器夾帶陰道后壁引起術后直腸陰道瘺 ;吻合器取出后應仔細檢查吻合口部位有無出血 ，發現搏動性出血應縫扎止血。

綜上所述 ，PPH 術在被引入中國近 10 年內 ，與傳統手術相比 ，具有手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點[7 - 8]。近期療效確切 ，但遠期療效需要更多的病例數、更長時間的隨訪。

參考文獻

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