針對不同文化層次人群耳鼻咽喉科手術知情同意獲得的臨床研究

周浩 宋玉偉 彭杰

【摘 要】目的：針對不同文化層次人群耳鼻咽喉科手術知情同意獲得的臨床研究。方法：我們把文盲、小學文化、中學文化、大學及以上文化分成四組患者，對宜賓市第二人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科2013年1月3日—2013年12月31日鼻內鏡鼻竇開放手術共356例患者進行分組，男193人，女163人;年齡（17～69）歲，平均（47.27+8.35）歲;入院時調查文化層次，文盲組24人，小學文化組126人，中學文化組155人，大學及以上文化組41人。對每組獲取知情同意時使用同樣的知情同意書每位醫生談話之前經過培訓使用同樣的方法后簽字同意。術前半小時我們使用自制知情同意知曉情況調查量表，對主刀醫師技術知曉度、病情及技術知曉度、麻醉并發癥知曉度、術中和術后所有意外知曉度、特殊情況出現后處理的知曉度五個方面進行調查。結果：1.所有人群對主刀醫師技術知曉度都不高;2.所有病人對病情和技術的知曉度對文化層次高的知曉度較高;3.所有病人對麻醉并發癥的知曉度較高;4.所有病人對術中和術后所有意外知曉度均較高;5.所有病人對特殊情況出現后處理的知曉度普遍不高。結論：我們在醫療技術不斷發展過程中，醫務人員學歷也在不斷提高，充分享受醫學高科技的同時，不得不引發對醫學倫理問題的憂慮與反思，醫學技術的進步使許多疾病的研究取得了突破性的進展，極大地提高了人們的健康水平，但同時也帶來了許多不可忽視的倫理問題。如何駕馭好醫學技術這把“雙刃劍”，需要我們在醫學倫理中找到理性支撐。我們要求針對不同文化層次人群進行不同方式和個性化的獲得知情同意的交流方式。

【關鍵詞】不同文化層次人群;耳鼻咽喉科手術;知情同意獲得

【中圖分類號】 R197.3【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-275-01

近年不斷報出惡性傷醫事件，耳鼻咽喉科醫生收到傷害的排在前列，所以我們討論手術的知情同意是否做到位沒有。并且國外研究對受試者道知情同意信息遠遠高于我國[1]，有調查我國發表論文僅0.9%報道受試者知情同意信息[2]，根據我國《執業醫師法》第26條、《醫療事故處理條例》第11條、《醫療機構管理條例》第33條，以及2010年7月1日開始實施的《侵權責任法》第55條，都有保護患者知情同意權的規定[3]。臨床醫療中的知情同意之所以如此重要，手術操作的知情同意書就更為重中之重，就在于它不僅以法律的形式要求醫師對患者所要履行的義務，也充分明確了患者在醫療過程中所享有的重要權利，對自主性的強調，對個人選擇的尊重在當今時代享有至高無上的地位。然而在實際的手術前獲取知情同意的過程中，不是醫生時間緊，就是患者聽不懂等等原因只是在知情同意書上簽字[4]。只有少數的患者了解醫師進行手術的方法、目的、麻醉、術中、術后并發癥的出現，很多患者竟然完全不知道手術可能造成的身心傷害，知情同意僅僅成為了有患者簽名的“合同書”，為醫師提供程序上的保護，這樣的結果，出現問題后就會出現醫患矛盾、醫患糾紛。怎樣使患者更好的方式獲得知情同意呢？尤其是不同文化層次的患者更不一樣，我們把文盲、小學文化、中學文化、大學及以上文化分成四組患者，對宜賓市第二人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科2013年1月3日—2013年12月31日鼻內鏡鼻竇開放手術共356例患者進行分組，男193人，女163人;年齡（17～69）歲，平均（47.27+8.35）歲;入院時調查文化層次，文盲組24人，小學文化組126人，中學文化組155人，大學及以上文化組41人。對每組獲取知情同意時使用同樣的知情同意書每位醫生談話之前經過培訓使用同樣的方法后簽字同意。術前半小時我們使用自制知情同意知曉情況調查量表，由以上調查表我們發現在患者獲取知情同意的過程中發現，

1.所有人群對主刀醫師技術知曉度都不高，所有患者首先只相信熟人的介紹，并不知道主刀醫師真正擅長什么類型手術，所以有些醫生就主要專攻于與多數人群建立關系去了，沒有更多的時間繼續學習提升技能。

2.所有病人對病情和技術的知曉度對文化層次高的知曉度較高，因為隨著網絡信息技術的發展，各種各樣的知識可以通過網絡獲得，一般文化層次高的人群都先查詢過各類疾病和技術，而文化層次較低人群只是聽醫生講解。但是兩類人群沒有區別的都是一知半解，還是體現醫生講解的水平。

3.所有病人對麻醉并發癥的知曉度較高，但是真正出現麻醉并發癥后不能夠理解，實際上，麻醉同意書在所有醫院都是制式模板或者是印刷好的，內容較多，多數病人沒有讀完，即使讀完，醫生一般講這些并發癥發生的幾率過小，通常談話時間較短。

4.所有病人對術中和術后所有意外知曉度均較高，因為病人較為關心手術的效果及手術風險，所以醫患溝通時間較長，其中發現不同文化層次的人群理解層次不同。

5.所有病人對特殊情況出現后處理的知曉度普遍不高，因為耳鼻咽喉手術大家都認為是小手術，不會出太大問題，大家在這里沒有過多重視，包括主刀醫師也不重視，交代的過于簡潔。

討論

1.我國規模較大，技術較好的醫院多數都是公立醫院，由于公立醫院的性質，醫師的個人宣傳都是醫院的事情，醫師個人未見在各級媒體宣傳，這可能是由于我國的法律法規的限制，醫師的技術只能通過醫院等級來評判。三甲醫院的水平高于二甲等等來比較。實際上我們各級醫院通過不斷的學習，以及醫院規模的不同，那么有些二甲醫院醫師在某些基礎技術上甚至可以超過三甲醫院一些醫師。在倫理上保證患者知情權，不是每個醫生什么手術都會做。應該對每位醫師每年從事該類手術次數進行排序，手術技術。

2.對于疾病和手術技術知曉度較高，是由于網絡技術的發展，所有不懂的東西都可以百度，有小學以上文化的人都會上網了解各種知識，但是由于每個人疾病的復雜，網絡的東西不能每一種情況進行解答，具體情況需要具體分析，所以醫生在對疾病和手術技術講解應該更加詳盡，應該充分保障患者的知情權，在疾病的治療中提出替代方案，對每種技術的講解需要進行文字、圖畫、照片、錄像進行解答分析和比較優劣性，最好能學習國外有些講解使用模擬投影及動畫進行，這樣可以不同文化層次的人群都能聽明白，減少由于對疾病和技術認識不夠，產生的醫療糾紛。

3.對麻醉并發癥知曉度高，是因為人們凡事遇到麻醉都比較害怕，麻醉知情同意書就像保險合同一樣，沒有幾個人看完看懂所有內容，包括手術主刀醫師都不是很明白，所以一旦出現麻醉意外，患者多數不能接受，容易出現醫療糾紛。

4.術中和術后所有意外知曉度較高，是患者特別關注這些問題，談話醫生也特別注意這些問題，我們的談話醫生有時不是主刀醫師，我國病歷書寫規范上僅僅要求知情同意書中要有主刀醫師簽名，沒有強制要求手術由主刀醫師談話并簽字，由于我們的大專家大教授沒有時間滿足一個又一個患者的要求，多數由下級醫生簽字的，這樣容易造成患者對主刀的不信任，不能保障患者的選擇權。如果能用手術錄像或者幻燈片的形式由主刀醫師談話對文化層次比較低的患者效果更好。更容易理解接受。

5.特殊情況出現后處理的知曉度普遍不高是因為我們醫生對自己的技術有時過于自信，不能正確的分析具體病人具體情況，不能有效的做好對病人的情況評估。醫生有意避開特殊情況來談，使病人也不知道。我們要對醫學倫理充分認識情況下，就要我們把可能出現重大后果的處理預案和流程，如心肺復蘇流程、過敏性休克搶救流程等等應該在手術室患者容易看到的墻上，讓我們患者在進入手術室第一反應就是我們有了充分準備。

我們在醫療技術不斷發展過程中，醫務人員學歷也在不斷提高，充分享受醫學高科技的同時，不得不引發對醫學倫理問題的憂慮與反思，醫學技術的進步使許多疾病的研究取得了突破性的進展，極大地提高了人們的健康水平，但同時也帶來了許多不可忽視的倫理問題。如何駕馭好醫學技術這把“雙刃劍”[5]，需要我們在醫學倫理中找到理性支撐。我們要求針對不同文化層次人群進行不同方式和個性化的獲得知情同意的交流方式。

參考文獻

[1]劉雪梅.李琰.蔣慧蘭等.實施研究倫理和發表倫理，促進規范研究、規范出版和規范轉化—中國臨床試驗注冊和發表協作網第二次聲明背景文件[J].中國循證醫學雜志，2011，ll（7）：726—732

[2]汪謀岳.我國生物醫學期刊應重視受試者的知情同意[J].中國科技期刊研究，2000，11（5）：293-294.

[3]殷炳華.王英.易敏.醫療倫理損害責任背景下的倫理困境與法律對策[J].醫學與哲學，2013，10（34）：64-67.

[4]謝建英.重視患者知情同意權是減少醫療糾紛的關鍵[J].中國病案，2005，6（2）：16-17.

[5]吉愛軍.探討良好醫患溝通的倫理基礎[J].中國醫學倫理學，2013，2（26）：67-68.