藥物洗脫支架系統在顱外段椎動脈狹窄中的應用

湯建軍*，杜 衡*，李志偉，趙旻驊，王國棟，方 侃，王喬樹，吳云成

（1．上海德濟醫院腦血管病中心，上海 200000；2．上海市第一人民醫院神經內科，上海 200000）

顱外段椎動脈狹窄（extracranial vertebral artery stenosis，EVAS）是后循環卒中的重要原因；大約20%后循環缺血癥狀的患者都有椎動脈開口附近的大于50%的狹窄[1]。由于內膜剝脫等外科治療在該部位有較大難度及風險[2]，因此介入治療是常用的治療方法。椎動脈起始部的支架置入術具有較高的安全性和成功率，然而術后再狹窄限制了這一治療手段的療效和應用[3]。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在心血管介入領域獲得了令人滿意的低再狹窄率[4]，DES在椎動脈狹窄中的應有也有報道[5-6]。本文總結了我們團隊從2015年～2018年使用藥物洗脫支架治療椎動脈起始部狹窄的病例。

1 資料與方法

總結2015年～2018年由我們團隊使用藥物洗脫支架治療椎動脈起始部狹窄的病例，分析他們的個人資料、腦血管病危險因素、椎動脈狹窄部位、狹窄程度、術前及術后用藥、支架種類、型號、隨訪結果，分析討論DES治療EVAS的成功率、圍手術期并發癥率、再狹窄率。手術成功是指術后殘余狹窄＜30%。圍手術期并發癥是指術后30天卒中或TIA。術后再狹窄指術后支架部位狹窄率≥50%。

2 結 果

病例特征及治療隨訪結果見表1。在9例病例中，6例患者表現為頭暈，1例患者表現為暈厥，1例患者表現為后循環卒中，1例患者由于大腦中動脈區域腦梗死經CTA檢查時發現椎動脈狹窄。2例有缺血性卒中病史，1例有腦葉出血病史，均未遺留明顯后遺癥；3例有吸煙病史且術后未能遵醫囑戒煙。平均狹窄率84%；術后平均殘余狹窄4.3%。所有患者均合并有對側椎動脈或對側鎖骨下動脈狹窄或閉塞。術前至少阿司匹林100 mg/日及氯吡格雷75 mg/d雙抗3天，口服阿托伐他汀20 mg/d。支架規格：3.0×15.0 mm 1枚，3.5×15.0 mm 2枚，4.0×15 mm及4.0×18 mm支架各3枚。手術成功率100%。術后繼續雙抗血小板，1年后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥抗血小板。圍手術期并發癥發生率為0。7例患者經64排CTA復查再狹窄情況，其余2例接受了DSA復查，復查時平均隨訪時間為術后9.4個月，最短1個月，最長27.5個月。1例發生ISR，發生率為11.1%；該患者椎動脈支架突入鎖骨下動脈6 mm，在術后11個月經DSA復查示支架內再狹窄，狹窄率約50%；隨訪時有頭昏癥狀；由于合并左側頸內動脈重度狹窄，后接受了左側頸內動脈支架置入術，術后頭昏改善，未對椎動脈支架內再狹窄進行干預。另1例有腦出血病史的患者在術后5周再次出現腦出血，此時復查CTA未發現再狹窄，后停雙抗血小板藥2周后改為氯吡格雷單抗血小板，經保守治療未遺留永久后遺癥；該患者隨訪期間第8個月時曾有一過性頭暈，無卒中發生。1例患者在術后1個月無特殊原因自行停止抗血小板藥物，間隔2周后恢復服用雙聯抗血小板藥物，術后3.5個月復查CTA未發現再狹窄。1例合并對側鎖骨下動脈狹窄的患者在術后1個月出現頭暈，當時復查支架通暢，經保守治療癥狀好轉。所有靶血管未進行再次干預。無患者死亡。

表1 治療及隨訪結果

續表1

3 討 論

椎動脈起始段的動脈粥樣硬化狹窄是椎動脈狹窄的好發部位，也是后循環卒中的重要原因。支架治療具有較高的安全性和有效性，手術成功率可達99%[7]，但較高的再狹窄率限制了其應用，有研究報道金屬裸支架治療椎動脈狹窄的支架內再狹窄發生率可高達10%～67%[3-8]。DES可能能夠降低椎動脈支架術后再狹窄發生率[5-6]。Endeavor Resolute Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System和Resolute Integrity Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System使用了相同的金屬材料和藥物涂層，僅僅在支架金屬絲設計方面存在差異。一項納入542例患者的真實世界研究顯示兩者在冠狀動脈支架置入術的有效性和安全性以及支架內再狹窄方面沒有顯著差異[4]。我們的研究中，復查ISR采用了DSA或CTA，其中2例使用了DSA復查，其余7例均采用了CTA。有研究報道64排CTA檢查可以用來判斷直徑大于2.75 mm的椎動脈術后＞50%的再狹窄[9]，我們總結的病例中有7例經CTA檢查，沒有發現ISR病例；DSA復查的2例患者中發現一例ISR，該患者支架術畢即刻發現支架突入鎖骨下動脈6 mm。椎動脈起始部支架術理想結果為支架近端與開口平齊，但由于“擠瓜子效應”，球囊擴張時如果遇到較堅硬的狹窄則很容易發生移位，造成支架向近端或遠端移位。這種向近端移位導致支架突入鎖骨下動脈給未來可能的進一步介入治療帶來困難，而這種情況對再狹窄有無影響則尚無相關研究報道。支架突入鎖骨下動脈后，血流的沖擊產生支振動可以傳導至椎動脈起始部，這種振動是否會會作為一種刺激因子促進內皮及平滑肌細胞增殖從而導致ISR尚不清楚。由于DSA仍然是診斷血管狹窄的金標準，CTA評估ISR的準確性有一定局限性；且我們的研究樣本量小，部分病例隨訪時間短，因而結論需更多的研究證實。

綜上所述，我們治療、隨訪的病例表明DES在EVSA的治療中是安全有效的，可以作為EVSA的選擇之一。但DES置入術后仍然有ISR發生，但發生率及確切的發生機制以及如何預防ISR則需要更多的研究。

圖1

圖2