醫養結合需要解決四個核心問題

■文／廖藏宜

面對“未富先老”、家庭結構變遷、養老服務和醫療服務體系發展不到位、失能失智護理需求激增的現實狀況，發展醫養結合事業成為當前我國積極應對人口老齡化的重要舉措，已經被納入《健康中國2030 規劃綱要》，是健康中國戰略的重要組成部分。從2016 年原國家衛計委開展試點以來，目前已確定兩批共90 個國家級醫養結合試點城市，另有22 個省出臺實施方案并設立省級醫養結合試點單位。2019 年10 月23 日，12 個部門聯合發布《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》（國衛老齡發〔2019〕60 號），要求各地“深入推進醫養結合發展，進一步完善居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”，該文件為醫養結合事業和產業發展指明了政策實踐方向。

醫養結合是伴隨老齡化問題產生的新生事物，推進醫養結合發展是項系統性、復雜性和長期性的民生工程。在國家深入推進醫養結合發展過程中，各界需要對以下4 個核心問題進行理性認知：理念層面理清醫養結合的基本內涵，即達成概念共識；供給層面如何滿足居民的醫養服務需求，即服務可及性；需求層面如何使居民買得起醫養服務，即付費能力；實踐層面清晰醫養結合發展的現實方略，即實現路徑。

理念層面：醫養結合的概念共識

理解醫養結合應該先對“醫”與“養”的具體內涵進行精準界定。“醫”即醫療服務，包括慢病管理、急診救治、疾病診治、醫療康復、長期護理、安寧療護等化解醫療風險層面的服務；“養”即養護服務，包括健康干預、日常照護、身體調養、生活照料等滿足生理心理層面的服務。

隨著老齡化的不斷深化，實踐醫養結合需要站在健康中國的戰略高度達成概念共識。十九大報告提出“健康中國”戰略，強調“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。因此，醫養結合是要建立“預防－治療－康復－護理－照料”的閉環式服務鏈，使居民在身體、心理、道德層面健康而有尊嚴地活著。

供給層面：醫養服務的可及性

醫養服務的可及性是指滿足居民的醫養服務需求，即如何為居民提供合理的、高效的、優質的醫養服務。自國家推進醫養結合工作以來，試點城市采取的供給模式基本上是政府和市場兩個主體簡單地對醫療機構和養老機構進行資源配置和服務疊加。

但醫養結合并非簡單的醫療服務和養老服務的疊加，既不是醫療機構設置養老床位，也不是養老機構開設醫療診所。做法不可取的原因在于，醫療機構床位運營成本高昂且住院床位資源稀缺，設置養老床位會造成資源浪費和資源錯配，而醫療服務的專業性決定了養老機構難以滿足疾病風險高發老人群體的專業醫護需求。

合理的醫養服務供給模式應該是根據服務受眾的現實需求，分類建立政府、社會和家庭合理分工，政府政策引導、居家親情孝養、社會資本發展專業互補，醫療服務、養老服務、家庭照料優勢對接，專業醫療、機構照護、居家養老嵌入式發展的醫養服務體系，實現“醫”與“養”的自然結合。

具體而言，針對身體狀況良好、失能失智占比不高的低齡老人，選擇以養帶醫模式，以社區為中心，居家養老為主、機構養老為輔，以家庭醫生為紐帶、健康檔案為基礎，全科和專科急慢分治，建立養老服務和醫療衛生相銜接的服務供給體系，主要滿足低齡老人在社區養老生活服務、健康管理、慢病管理和突發的住院治療服務需求。

針對老年疾病多、失能失智占比高的高齡老人，選擇以醫帶養模式，以機構養老為主、社區居家養老為輔，家庭照料、機構照護和醫療護理資源充分配置，建立專業協作的整合性醫護供給體系，主要滿足高齡老人在健康管理、急診救治、醫療康復、失能失智長期照護、臨終安寧服務等方面的醫康護養服務需求。

需求層面：醫養服務的付費能力

當前醫養結合面臨的一個重要現實問題是居民的服務購買能力不足，解決這一問題應該堅持“供給端降低服務成本、需求端提高購買能力”思路，使居民購買得起醫養服務。

在供給端，政策著力點在于思考如何降低醫養服務的供給成本。主要的醫養服務成本要素有4 類，即機構的土地及地租、房產房租及硬件設備投入、居民的醫康護養服務費、日常用品及生活費。降低供給成本可以從這四類成本要素入手，通過政策傾斜與政府投入，增加對醫養機構的土地房產、地租房租和硬件設備的財政投入與補貼，視不同性質機構進行不同程度的投入與補貼；通過制度安排和財政專項，對居民的醫療、康復、護理、日常照料費用進行補貼，視不同居民收入水平進行不同程度的資金補助。當然，各地也要根據當地的醫養資源供給格局和財政能力因地制宜。

在需求端，政策著力點在于思考如何培育和提高居民的服務購買能力。包括加強基礎養老金、職業（企業）年金和延稅型個人養老金三支柱養老金體系設計，提高公共養老金的充足性；推進住房保障建設，支持以房養老；發展養老金融事業，提升居民養老資產的保值增值能力；盡快全面實施長期護理保險，增強失能老年人長護服務的費用支持能力；優化醫保制度，允許個人賬戶購買長期護理保險、商業養護保險產品及支付相關醫康護服務費用。

實踐層面：醫養結合發展的實現路徑

推進醫養結合發展的實現路徑是要理念清晰、健全制度、供給服務到位、事業和產業協同發展，通過政府、家庭、社會多維主體專業分工與協作，為居民提供合理、可及、高效的醫養服務。

第一，將上述共識性醫養結合理念嵌入到居民身心、家庭、社區、機構和城市的理論與實踐。具體而言：嵌入到居民身心，以強化個人的健康狀態，使失能失智居民有尊嚴地活著；嵌入到家庭，以強化家庭的養老及照護功能，延續家庭保障責任，傳承親情與孝養文化；嵌入到社區，以強化社區的基礎服務功能和凝聚力，使社區成為居民可信賴的醫養服務平臺；嵌入到服務機構，以強化機構的專業服務功能，大力發展健康養老服務產業；嵌入到城市，以強化城市的適老敬老怡老空間，建設老年友好型城市和老年宜居社區。

視覺中國

第二，健全現行政策體系，形成良好的醫養政策環境。具體而言：加強部門協同，整合人社、民政、殘聯、醫保、衛健的政府保障資源，形成制度保障合力；加強護工、社工、健康管理師、養護員、康復師、老年醫學等專業型人才培養；落實醫養機構建設的土地供應保障制度，優化審批流程，強化各項稅費補貼優惠政策，出臺行業監管和服務質量保障制度；建立長期護理保險制度，加快試點進程；進行適老化城市改造；加快建立三支柱養老金制度和以房養老運行機制；構建政府基本保障、居家社區聯動、機構養老支撐、志愿服務補充的居家養老服務體系；深化醫療服務體系改革，以居民健康為中心，打造體現分級診療的“正三角型”醫療服務供給體系。

第三，堅持“低齡老人以養帶醫、高齡老人以醫帶養”原則，分類醫療、康復、護理、養護服務，優化配置現行醫養資源，打造連續性和整合型醫康養護服務供給體系，實現醫養自然結合。即精準區分自理、失能、半失能、失智人群類型，將家庭照料、養老照護與全科診所、專科醫院、康復醫院、護理院、安寧療護院等接續性醫療機構對接，有針對性地為老年人提供“日常照料－急癥診療－治療后期康復醫護－慢病管理－病后失能長期護理－失智者照護－安寧療護”連續性醫養服務。

第四，明確政府和市場邊界，針對不同收入和需求人群，培育政府與社會資本合作、體現政府與個人責任的醫養PPP 服務模式。具體而言：通過政府全要素投資或購買社會服務方式，為無支付能力居民提供免費的兜底型醫養服務；通過公辦民營或公助民營方式，為低收入居民提供低價的保障型醫養服務；通過公補民營方式，為中低收入居民提供政府保障為主的適度保障型醫養服務；通過企業微利運營方式，為高收入居民提供個人保障為主的個性化醫養服務；通過純市場定價方式，為高凈值居民提供個人全額付費的高端醫養服務。

第五，促進醫養事業與產業協同發展。引導社會資本舉辦康復院、護理院、安寧醫院和社區醫養機構；打通醫療、公衛、康復、養老等機構信息通道，建立覆蓋全區域、全人群的醫康養護大數據平臺，準確把握服務對象的健康動態、服務需求、服務效果，實現醫養服務精準化；順應互聯網、物聯網、人工智能、大數據發展趨勢，促進智能醫養產業轉化，實現智慧養老；放寬準入標準，引導商業保險機構切入醫養保險產品研發與設計，發展老年疾病保險、商業護理保險和意外傷害保險。■