神經(jīng)導航結合術中神經(jīng)電生理監(jiān)測在治療腦干腫瘤的療效分析

王利清，王宇，李達，胡安明，孫煒

(中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100068)

腦干腫瘤是臨床中手術難度較大的腫瘤之一，由于腫瘤生長位置特殊，外科手術切除對于神經(jīng)外科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。腦干的結構較為復雜，其中有影響人體生命中樞活動的重要的神經(jīng)結構和連接高級神經(jīng)中樞和軀體運動感覺的神經(jīng)傳導術，既往被認為是神經(jīng)外科醫(yī)師的手術禁區(qū)[1]。近年來，由于手術器材的不斷發(fā)展和手術理念的更新，使腦干腫瘤的治療不僅局限于放化療，外科手術成為治療腦干腫瘤的重要方式之一[2]。腦干腫瘤的外科治療的嚴重并發(fā)癥是手術過程中損傷腫瘤周圍的重要神經(jīng)核和神經(jīng)傳導術，因此術前對于腫瘤位置的評估和與周邊結構的關系對于減少手術相關的嚴重并發(fā)癥至關重要[3]。隨著影像技術的不斷進步，神經(jīng)導航逐漸成為神經(jīng)系統(tǒng)術前重要的評估手段，可與目前常用的影像學資料相互融合得出更為直觀、準確的模型，在神經(jīng)外科術前評估腫瘤的可切除性和制定科學的手術入路等方面具有重要的意義。由于常規(guī)手術切除腦干腫瘤對于周圍重要神經(jīng)核的干擾和損害發(fā)生率較高，因此正確評估腫瘤的精確位置至關重要[4-5]。然而，雖然神經(jīng)導航能精確地評估患者術前的腫瘤位置，但術中由于手術原因導致腦脊液流失、神經(jīng)組織水腫，常常會造成腫瘤相對移位，一定程度地增加了手術帶來的神經(jīng)損傷。因此，術中應用電生理監(jiān)測能實時監(jiān)控重要神經(jīng)核的功能，對預防術中重要神經(jīng)組織的損傷具有實時反饋的作用[6-7]。本研究為探究采用神經(jīng)導航和術中神經(jīng)電生理監(jiān)測對于腦干腫瘤手術臨床療效，以期為臨床中手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析北京博愛醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的診斷為腦干腫瘤的患者資料，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、入院體格檢查和CT或MRI檢查診斷為腦干腫瘤。納入標準：(1)年齡>18歲，男女不限；(2)有手術指證如占位效應、進行性加重的精神系統(tǒng)癥狀或腫瘤出血等；(3)術前評估腫瘤有可切除性。排除標準：(1)合并有其他器官、組織的惡性腫瘤；(2)有其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)有免疫性疾病或使用免疫制劑者；(4)合并嚴重的肝腎功能障礙或嚴重的心肺功能不全者；(5)臨床資料不全者。

本研究根據(jù)患者手術方式的不同，將患者分為觀察組和對照組，觀察組患者采用神經(jīng)導航聯(lián)合術中神經(jīng)電生理監(jiān)測，共納入37例。對照組患者單純采用神經(jīng)電生理檢測，共納入25例。兩組患者在性別、平均年齡、平均體質指數(shù)(BMI)、術前評估的腫瘤大小、部位及腫瘤性質方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 治療方法

所有患者入院前行常規(guī)術前檢查，排除手術禁忌，調整術前血壓、血糖等后給予手術治療。所有患者術前行MRI成像，包含T1WI、T2WI、T2 Flair、T1增強和DTI成像圖像。觀察組患者術前將影像資料數(shù)據(jù)傳入導航計劃工作站中，制定手術入路計劃。采用DTI纖維束示蹤技術建立皮質脊髓束和內側丘系神經(jīng)纖維走形圖像，DTI采用單次激發(fā)自旋回波平面成像，從25個方向實施擴散敏感梯度(b值取0，1 000 s/ram2，厚3 mm，無間距)，將DTI原始數(shù)據(jù)輸入至GEAW工作站，處理后生成DTI成像。將術前影響數(shù)據(jù)輸入至導航計劃工作站，制定術前計劃。借助導航工具和體表標志制定出病灶的體表投影、手術計劃入路和去除骨瓣等，將術前討論的患者個體化方案傳入至導航工作站用于術中神經(jīng)功能導航。本研究的所有患者術中均給予連續(xù)監(jiān)測誘發(fā)電位(evoked potentials，EPs)檢測腦干功能，采用EpoachXP(美國Axon system公司)系統(tǒng)檢測體感誘發(fā)電位(SSERs)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEPs)和腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEPs)或運動誘發(fā)電位(MEPs)。術中嚴密觀察，當超過警報標準應及時告知術者并給予干預。所有患者術后即可入住ICU進行心肺功能監(jiān)護和術后常規(guī)處理。

1.3 診斷標準和觀察指標

患者手術前后神經(jīng)功能的評估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分；評估患者術后生活質量采用日常生活能力量表(ADL)評分。比較兩組患者平均住院時間和術后癥狀變化情況；分析比較兩組患者術前24 h及術后3個月的NIHSS評分和ADL評分；比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者癥狀變化情況及住院時間的比較

觀察組患者術后癥狀好轉人數(shù)比例高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后癥狀無變化、癥狀加重和出現(xiàn)新發(fā)癥狀的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者平均住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院時癥狀變化情況及住院時間的比較

2.2 兩組患者NIHSS和ADL評分的比較

兩組患者術前的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組患者NIHSS評分均降低，但觀察組患者降低程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術前的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組患者ADL評分均升高，但觀察組患者升高程度較對照組更加顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前、后NIHSS和ADL評分的比較分)

**P<0.05，與組內術前比較；#P<0.05，與對照組比較。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

兩組患者術后出現(xiàn)皮下積液、腦水腫、腦積水和肺部感染等并發(fā)癥的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況的比較

3 討論

腦干包含維持人體生命中樞的神經(jīng)核和具有豐富的傳導神經(jīng)纖維，因此對于腦干腫瘤的外科治療常具有較高的風險，對醫(yī)生和患者是一種巨大的挑戰(zhàn)[8]。理想的手術入路應是以最短的距離到達病灶，并避開重要的神經(jīng)結構，但由于常規(guī)CT、MRI不能精確的顯示神經(jīng)核和纖細的神經(jīng)纖維，增加了術前對手術入路選擇的困難，導致手術過程中存在著一定的盲目性[9]。手術的操作常需要依賴經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，不僅增加外科醫(yī)師的學習時間，還會引起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，因此術前直觀精細的制定手術入路對于手術最終是否成功至關重要[10]。近年來，影像技術顯著進步，神經(jīng)導航技術逐漸應用在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的外科治療的術前評估中，該技術不僅對疾病的診斷具有重要的意義，對患者術前評估腫瘤大小、與周圍神經(jīng)關系及制定科學安全的手術入路發(fā)揮著巨大的作用。但由于該模型的是參照患者術前病情制定的，術中手術的操作常因腦脊液流失導致周圍壓力減少、操作引起的神經(jīng)組織水腫導致腫瘤偏位和去除腫瘤后引起的位置偏移等造成腫瘤位置改變，術中容易引起神經(jīng)損傷[11]。術中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測可對術中操作是否干擾、損傷正常周圍神經(jīng)核有一定的反饋性。當操作點靠近重要神經(jīng)核時，通過檢測的電信號變化及時了解是否靠近神經(jīng)核，并反饋到主刀醫(yī)師以避免損傷[12-13]。神經(jīng)導航聯(lián)合術中神經(jīng)電生理監(jiān)測理論上可顯著減輕患者手術并發(fā)癥，并提高手術療效。因此，本研究探討該手段的引用對腦干腫瘤外科手術的臨床應用效果，以期為臨床中手術方式的選擇提供參考。

本組研究數(shù)據(jù)表明，觀察組患者術后癥狀好轉人數(shù)比例高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者術后癥狀無變化、癥狀加重和出現(xiàn)新發(fā)癥狀的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者平均住院時間顯著低于對照組，對比差異具有統(tǒng)計學意義。這提示神經(jīng)導航聯(lián)合應用神經(jīng)電生理監(jiān)測可提高患者術后癥狀的緩解率，說明該手術期間能精確、較大程度地切除腫瘤，接觸壓迫癥狀，不增加出現(xiàn)心癥狀的風險，是一種安全有效的手術方式。同時，能減少患者住院時間，說明該手術在良好的臨床療效的前提下能減輕對周圍組織的損傷及操作引起的神經(jīng)水腫等，加快患者術后恢復。研究數(shù)據(jù)表明，兩組患者術前NIHSS評分無明顯差異，術后3個月兩組患者NIHSS評分均降低，但觀察組患者降低程度高于對照組。兩組患者術前ADL評分無明顯差異，術后3個月兩組患者ADL評分均升高，但觀察組患者升高程度高于對照組。這提示神經(jīng)導航聯(lián)合應用神經(jīng)電生理監(jiān)測能提高患者術后遠期神經(jīng)功能恢復和日常生活質量，可能是由于術中對周圍損傷較小，患者術后恢復較快，增加患者本人的恢復信心，患者愿意主動行康復鍛煉。同時，精確的腫瘤切除增加了患者的病情緩解率，患者的治療程度較大，增加了患者神經(jīng)功能及術后生活質量。兩組患者在術后常見并發(fā)癥的發(fā)生比例上未見明顯顯著差異。因本文由于納入樣本量有限，結果可能存在一定的偏倚，今后工作中需要大樣本、多中心研究加以驗證。

綜上，神經(jīng)導航聯(lián)合應用術中神經(jīng)電生理監(jiān)測在治療腦干腫瘤中具有較好的臨床療效，能增加遠期生活質量，值得臨床中推廣應用。