擴展Barthel指數量表評定腦卒中ADL能力的效度研究

張學敏，畢勝，c，張嗣敏，趙海紅，霍劍菲

腦卒中是嚴重危害人類健康的疾病之一，具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點，嚴重降低了人們的衣、食、住、行等日常生活自理能力。經循證醫學證實，康復是改善腦卒中日常生活自理能力最有效的手段，日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)成為腦卒中康復最基本的評估內容和最重要的康復目標之一[1]。目前國內外ADL評估的量表有200余種[2-3]，國內外應用較多的有功能獨立性評定量表(Functional IndePendence Measure，FIM)、巴氏指數(Barthel Index，BI)及改良的巴氏指數(Modified Barthel Index，MBI)，FIM量表可評定軀體、言語、認知、社會功能，是較全面的ADL評估工具[4]，但由于版權等特殊原因，在國內推廣應用較難。BI及MBI僅評估運動功能，缺乏對認知及言語功能的評估，并且在應用中具有天花板效應，在使用過程中具有一定的局限性。本研究介紹的EBI具有運動功能、認知功能、社會功能評估相關條目，在國外應用較多，1996年Prosiegel 等[5]已對該量表進行了效度研究，已證實EBI是一個可靠、有效、敏感的量表，而國內相關的研究未見報道。本研究應用EBI評估腦卒中患者ADL能力，進行該量表的效度研究，現相關報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月在國家康復輔具研究中心神經康復科住院腦卒中患者30例，其中男25例，女5例；年齡29～83歲，平均(59.03±11.94)歲；腦梗死23例，腦出血7例。入選標準：均符合1995 年中華醫學會第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱 CT或 MRI確診，年齡 20～85歲，生命體征平穩。排除標準：既往有癡呆病史，發病前生活已不能自理者；有嚴重合并癥 (如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴重肺部感染等)；生命體征不平穩者。

1.2 方法 由1名經過短期培訓的康復醫師作為評定員，應用 MBI、BI和EBI、MMSE這4個量表對上述入選患者進行評定。整個評定過程在安靜的室內進行，室溫控制在 20℃～30℃ ，囑患者執行特定動作，評定者在旁觀察的方式進行 ADL評定。EBI量表[6]：包括16個項目，10項軀體功能障礙(和BI、MBI一樣)，增加了認知功能和社會功能(理解力，溝通能力，社會交往能力，解決問題的能力，記憶力/學習能力和視覺能力)，共16個項目，每個項目從0到4分，最高得分為64分。BI量表[7]：評定內容包括修飾、進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、步行和上下樓梯共10項內容，根據其是否幫助及其程度分為15、10、5、0共4個等級，滿分為100分。MBI量表[8]：評定內容同 BI量表，每一項分 5個等級，每一項每一級的分數均不相同，其中1級：不能完成任務；2級：嘗試完成但不安全；3級：需要中度幫助；4級：需要少量幫助；5級：完全獨立；總分為 100分，被評者獨立能力與其得分呈正相關。MMSE量表[9]：評估內容包括定向力、注意力、記憶力、言語和視空間能力。最高得分為30分，分數<24分為認知功能障礙。

2 結果

對EBI量表進行一般資料統計，每個項目最小值為0，最大值為4，總分64分，見表1。

對各個量表的評定結果進行統計分析，發現EBI運動功能部分總分與MBI總分的相關系數為0.949，與MBI各項目相關系數為0.469～0.983，均呈高度相關(均P<0.01)，見表2。EBI運動功能部分總分與BI總分的相關系數為0.915，與BI各項目相關系數為0.494～0.923,呈高度相關(均P<0.01)，見表3。EBI認知部分與MMSE總分之間相關系數為0.879，其中理解力、表達力、社會交往、解決能力、記憶力與MMSE總分相關系數0.645～0.855，呈高度相關(均P<0.01)，見表4。結果顯示了EBI量表與標準相關有效性的工具(BI量表，MBI量表和MMSE)之間的相關性。

表1 EBI量表的一般描述性資料

表2 EBI運動功能部分與MBI總分及各項目之間的相關性分析(r)

a表示在置信度(雙側)為 0.01 時，相關性是顯著的

表3 EBI運動功能部分與BI總分及各項目之間的相關性分析(r)

a表示在置信度(雙側)為 0.01 時，相關性是顯著的

表4 EBI認知部分與MMSE總分及各項目之間的相關性分析(r)

a表示在置信度(雙側)為 0.01 時，相關性是顯著的；b表示在置信度(雙側)為 0.05 時，相關性是顯著的

3 討論

腦卒中在其疾病的發展過程中不同程度地影響了患者的肢體運動功能、感覺功能、言語功能、認知功能、吞咽功能等，存活者會遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響了ADL，如進食、穿衣、入廁、洗澡、行走、交流等最基本、需反復進行的活動，導致生活質量下降。因此，需要對腦卒中患者進行ADL的評定。而一個好的 ADL量表，可以全面準確評估患者 ADL存在的問題，并且能夠指導患者康復治療、客觀評價其康復療效，達到改善患者生活自理能力，盡早回歸家庭和社會的目的。

本研究將BI、MBI、MMSE作為金標準進行EBI的效度研究，是因為上述量表在國內外廣泛應用，具有良好的信度、效度。如MMSE為國內外最常用的認知篩查量表，1975 年由Folstein 等[10]學者制定，該量表臨床可操作性好、易被患者接受，我國方云華等[11]通過網絡問卷調查了MMSE等認知評定量表在國內臨床的應用情況；結果發現與其他認知量表相比，MMSE 是我國目前臨床使用率最高(82.1%)的認知評定量表。另外BI及MBI為臨床應用最多的ADL量表，二者的信度及效度已得到國外學者的認可[12-13]。2012年我國學者侯東哲等[14]對中文版BI進行了信度效度的研究，認為中文版BI具有良好的信度及結構效度、預測效度，使用方便，易于掌握，但其效度研究過程中發現BI偏重運動功能，缺乏語言、認知、情感等方面的項目，其敏感性受到限制，“天花板效應”更加突出。

正是因為BI、MBI的的天花板效應，才有了不同的ADL量表的開發，如國內的陶氏日常生活活動能力量表等[15]，國外的EBI最早由歐洲多發性硬化康復小組開發，是一種相對較新的等級分類的研究,評估病人需要幫助的變化與日常生活的活動。國外研究已證明EBI具有良好的信度、效度和敏感性[16]。多用于德國慕尼黑醫院的卒中患者、帕金森患者和多發性硬化患者，并用于德國其它一些神經病學醫院中[17-18]。相比BI、MBI，它增加了認知、交往和社會功能評估部分，由10項身體功能和6項認知功能，共16項組成。每一項得分范圍從0(不可以)到4分(獨立)。身體功能項目除了總分為40分外，其余與BI、MBI一樣,包括吃喝、修飾、穿衣脫衣、沐浴、轉移、移動、上下樓梯、廁所、大便控制和膀胱控制。認知項目包括表達、理解、社會交往、解決問題、記憶和學習、視覺能力/忽視，認知項目的總分是24分，EBI的總分是64分。EBI的總得分范圍從0到64,較高的值表示日常生活活動能力較高。另外，EBI要求只有當患者在合理的時間段之內獨立完全的完成任務才能得分。如果超出時間，得分必須反應出在多大程度的幫助下患者能在規定的時間完成任務。

國外研究已證明EBI具有良好的信度、效度和敏感性，且EBI具有與FIM相當的可靠性和敏感性，應用更簡單快捷[5，16]，2004年Jansa 等[19]對急性腦卒中患者采用BI、EBI、Fugl-Meyer運動功能量表、自我評估量表(the 1-5 Self-Assessment Scale), 行為記憶測試量表(the Rivermead Behavioral Memory Test)進行評估，認為EBI具有可靠的內部一致性，是一個有效的，可靠的量表，EBI包括2～3個維度，在某種程度上，它也揭示了患者對其功能狀態的感知水平，但認知部分不如運動功能部分可靠。Jrger 等[6]應用EBI量表分別評估急性和慢性腦卒中患者，認為急性組出院時EBI升高分數高于慢性組，而對于高分患者的敏感度較低。

本研究將EBI與BI、MBI、MMSE比較進行效度研究，EBI運動功能部分與BI、MBI總分均具有高度相關性。另外EBI運動功能部分各項目：進食、修飾、穿衣、沐浴、轉移、行走、上下樓梯、大便控制、膀胱控制、上廁所與MBI各分項的得分值間相關系數均具有高度相關性，與BI各項目的得分值間也均具有高度相關。 EBI的認知功能部分理解力、表達力、社會交往、解決能力、記憶力與MMSE總分得分值之間呈高度相關，而視覺能力部分與MMSE總分及定向力相關性是顯著的，這可能是因為EBI對視野、忽視、空間的測試適用性較差,也可能因為EBI的認知部分不如運動功能部分可靠，與國外的研究相似[19]，但需要進一步研究。

綜上所述，EBI量表在針對腦卒中的評定中具有良好的效度，并且在進行量表評估時不需要特殊的場地，沒有時間限制，使用方便，更重要的是它包括運動功能部分和認知功能部分，與BI、MBI相比更能全面的定量評估患者的日常生活活動能力，評價康復療效，是一個有效、實用的ADL評定量表，值得在臨床推廣應用。但本研究評估患者數目較少，只針對腦卒中患者進行EBI的臨床研究，有必要擴大研究對象，可在非腦卒中人群中進行研究，或分別在腦卒中患者的急性期、亞急性期、慢性期等不同階段進行EBI的臨床研究，以進一步確定EBI的有效性。