2017年河南省人民醫院細菌耐藥性監測

李 軼， 馬 瓊， 袁有華， 王山梅， 馬 冰， 許俊紅， 張江峰， 閆文娟， 張 琦， 荊 楠，楚亞菲， 田小輝

醫院分離菌的耐藥性，不同地域及患者的年齡段存在著差異，需要加強細菌耐藥性監測，及時了解常見病原菌分布及耐藥性。同時耐藥性監測結果可以作為臨床抗菌治療經驗用藥的指南，對優化抗菌藥物使用、降低感染發生率具有指導作用。現將2017年河南省人民醫院細菌耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集本院2017年1月1日－12月31日臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復菌株，共計7 771株。

1.1.2 培養基 藥敏試驗用Mueller-Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養基（HTM）。上述試劑均為鄭州安圖生物公司商 品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗條 抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺E試驗條為法國生物梅里埃公司商品，替加環素E試驗條為鄭州安圖生物公司商 品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照CLSI 2017年推薦的藥敏試驗方法進行[1]，采用紙片擴散法和自動化儀器法，E試驗條作為補充。替加環素參照美國食品藥品監督管理局（FDA）文件標準。質控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中β內酰胺酶。按CLSI推薦的酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 耐萬古霉素、利奈唑胺腸球菌和耐利奈唑胺葡萄球菌檢測 經自動化儀器法測定結果為不敏感株者，用萬古霉素、利奈唑胺E試驗條測定MIC值，采用PCR法確認萬古霉素耐藥的基因型。

1.2.4 耐藥菌株定義 廣泛耐藥（XDR）菌株為對除黏菌素和替加環素外的其他抗菌藥物全耐藥者[2]。

1.2.5 數據統計分析 數據統計分析采用WHONET 5.6軟件，并按2017年CLSI標準判讀結果[1]。

2 結果

2.1 細菌分布

2017年1－12月檢出不重復的細菌共7 771株，其中革蘭陽性細菌2 027株，占26.1%；革蘭陰性細菌5 744株，占73.9%。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占96.2%和3.8%。標本分布中痰液等呼吸道標本占32.7%、血液19.4%、尿液16.6%、腦脊液及其他無菌體液13.4%、傷口膿液4.1%、其他標本13.8%。腸桿菌科細菌占所有分離菌的43.5%（3 380/7 771），其中最多見者依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬；不發酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌的28.5%（2 215/7 771），其中最多見者依次為不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌。革蘭陽性菌中最多見依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等5種無菌體液分離菌）。主要細菌分布見表1。

表1 2017年臨床分離7 771株細菌的菌種分布Table 1 Distribution of 7 771 clinical isolates by bacterial species in 2017

2.2 革蘭陽性球菌的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為51.9%（268/516）、81.0%（333/411）。MRSA和MRCNS對大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類和四環素類等的耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）（P＜0.05）。MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著低于MSSA（P＜0.001）；而MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率則顯著高于MSCNS（P＜0.001）。葡萄球菌屬中未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株；發現1株耐利奈唑胺的凝固酶陰性葡萄球菌，E試驗條測定MIC值為32 mg/ L。見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 全年共檢出腸球菌屬523株，其中屎腸球菌293株，占56.0%；糞腸球菌183株，占35.0%；其他腸球菌47株，占9.0%。屎腸球菌和糞腸球對高濃度慶大霉素、氨芐西林的耐藥率分別為52.9%、82.5% 和28.6%、22.4%。屎腸球菌對左氧氟沙星、紅霉素的耐藥率也均高于糞腸球菌（P＜0.05）。發現耐萬古霉素屎腸球菌和耐利奈唑胺糞腸球菌各1株， E試驗條測定MIC值分別為128 mg/L和16 mg/L。其中耐萬古霉素屎腸球菌經PCR檢測，確認為是VanB型，藥敏試驗顯示對替考拉寧敏感。見表3。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.3 鏈球菌屬 全年共檢出鏈球菌屬（肺炎鏈球菌除外）334株，其中草綠色鏈球菌247株，占74.0%；化膿鏈球菌14株，占4.2%；無乳鏈球菌54株，占16.2%；停乳鏈球菌12株，占3.6%。化膿鏈球菌、無乳鏈球菌和停乳鏈球菌對青霉素的耐藥率為0，草綠色鏈球菌的耐藥率為5.7%。所有鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均在80%以上。無乳鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為59.3%，高于其他鏈球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺和美羅培南耐藥株。見表4。

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.4 肺炎鏈球菌 全年共檢出122株肺炎鏈球菌，其中120株為非腦膜炎分離株（成人組90株，兒童組30株），2株腦膜炎分離株 [成人組和兒童組各1株，且均為青霉素耐藥株（PRSP）] 。成人株和兒童株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均較高。成人株中出現少數左氧氟沙星的耐藥株（6.7%），兒童株中未發現。未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5。

表5 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

2.3 革蘭陰性桿菌的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細菌 3 380株腸桿菌科細菌中前5位細菌分別為大腸埃希菌（46.8%）、肺炎克雷伯菌（32.4%）、陰溝腸桿菌（4.2%）、奇異變形桿菌（3.5%）和黏質沙雷菌（2.5%）。大腸埃希菌、克雷伯菌屬以及奇異變形桿菌中產ESBL菌株的檢出率分別為各自菌的64.4%、56.2%和34.4% 。克雷伯菌屬對碳青霉烯類藥物耐藥率高達46.7%，其余腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥率較低。按科室分布，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）主要分離自重癥監護室。大腸埃希菌、克雷伯菌屬和變形桿菌屬對環丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均接近或高于50%。見表6、表7。

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是36.1%和28.1%；未檢出耐多黏菌素B菌株；對哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率低于20%。鮑曼不動桿菌對替加環素和多黏菌素B的耐藥率分別是14.8%和1.8%，對其他藥物的耐藥率多在70%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、氯霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于20%。洋蔥伯克霍爾德菌對頭孢他啶、左氧氟沙星、氯霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于30%。見表8。

2.3.3 流感嗜血桿菌 81株流感嗜血桿菌中，成人分離株68株，兒童分離株13株。β內酰胺酶總檢出率為43.2%。流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率見表9。

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表7 3 380株腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of 3 380 Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.4 XDR 革蘭陰性桿菌 XDR菌株主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌于2012年首次檢出，逐年檢出率見表10。

3 討論

本院2017年共檢出臨床分離細菌7 771株，較2016年的6 453株增加20.4%。排在前5位的細菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金葡菌。本年度肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率為46.7%，然而該菌的ESBL檢出率較2016年下降（56.2%對67.3%）的原因可能是與該菌產碳青霉烯酶有關，可導致ESBL檢測結果呈假陰性。腸桿菌科細菌中的CRE株，以肺炎克雷伯菌為最多。 本院2017年CRE中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率較2016年有所下降（分別為46.7%對53.9%和3.2%對4.3%）。本院銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌中XDR菌株監測結果顯示，2017年銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌中XDR菌株的檢出率較2016年略有下降（分別為6.5%對9.1%和4.4%對5.5%），而鮑曼不動桿菌中XDR菌株的檢出率較2016年有所上升（70.8%對62.8%）。

CRE菌株所攜帶的耐藥基因具有在菌種間快速傳播的特性[3]，我國碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的常見攜酶類型為KPC，IMP、VIM、NDM-1偶見[4]。近年來，河南地區CRE檢出率居高不下，我院CRE中76.3%為肺炎克雷伯菌，且主要分離自ICU，主要基因型為KPC和NDM。 有研究表明，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染患者在同一病區時間 ≥1周是相互傳播的危險因素[5]。2017年，盡管碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率較本院2016年有所降低，但目前仍遠高于2016年CHNIET的平均檢出率（17.9%）[6]，后續對其傳播機制進行研究。

表8 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表9 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. in fluenzae to antimicrobial agents（%）

鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率高達92.8%，ICU、呼吸科ICU和呼吸內科是該類耐藥細菌檢出的主要科室；主要的檢出標本是痰液。目前，我院鮑曼不動桿菌的耐藥率日益嚴峻，研究顯示，鮑曼不動桿菌醫院感染大多為外源性醫院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播。耐藥鮑曼不動桿菌的產生是抗菌藥物選擇壓力的結果[7]。因此，需要加強抗菌藥物的臨床管理，強化感控措 施。

隨著臨床上XDR菌株檢出率的逐年上升，目前臨床上黏菌素和多黏菌素B應用于多重耐藥革蘭陰性菌感染的治療逐漸增多，因此臨床微生物實驗室應開展和加強革蘭陰性菌對此類藥物的藥敏試驗。研究顯示我院鮑曼不動桿菌對多黏菌素B的敏感率為98.2%，銅綠假單胞菌的敏感率為100%。2017年CLSI M100s 27th緣于多黏菌素B和黏菌素肉湯稀釋法的可靠性勝于紙片法，故取消多黏菌素B和黏菌素紙片法藥敏折點，推薦肉湯稀釋法藥敏[8-9]。目前CLSI暫無腸桿菌科細菌折點，但是提供了該二藥的流行病學折點（ECV）值，同樣可以了解受試菌對黏菌素和多黏菌素B有否產生或接受耐藥基 因。

表10 XDR革蘭陰性桿菌的檢出率Table 10 Prevalence of extensively-drug resistant gramnegative bacilli

本研究中，葡萄球菌屬對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺依然保持高度的敏感性。目前國內尚未出現萬古霉素耐藥金葡菌。但已經有關于異質性萬古霉素中介的金葡菌導致臨床萬古霉素治療失敗的報道[10]。我院MRSA檢出率從2009年的72.5%下降至2016年的49.4%（P＜0.01），而總體金葡菌所占比例沒有發生顯著變化（6.6%對7.4%，P＞0.05）。與CHINET歷年監測資料結果變化趨勢一致[6，11]。

腸球菌屬中屎腸球菌和糞腸球菌的檢出率分別為56.0%和35.0%，屎腸球菌和糞腸球對高濃度慶大霉素的耐藥率較本院2016年有所上升（分別為52.9%對51.2%和28.6%對21.2%），尿液標本中分離出1株萬古霉素耐藥（VanB型）的屎腸球菌。

綜上所述，我院細菌耐藥性仍對臨床抗感染治療構成嚴重威脅，尤其是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率很高，應進一步采取更有效的感控措施，控制耐藥株在醫院的廣泛傳播。