2017年鄭州大學附屬兒童醫院細菌耐藥性監測

高凱杰， 楊俊文， 方盼盼， 聶曼杰， 楊俊梅

為了解鄭州大學附屬兒童醫院及本地區兒童感染性疾病病原學及細菌耐藥情況，收集本院2017年臨床分離菌株，對其細菌耐藥監測結果進行分析總結，為兒童臨床合理應用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源 收集2017年1 月1 日－12 月31 日臨床分離菌株﹐剔除同一患者分離的重復菌株，按統一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗。

1.1.2 培養基及藥敏紙片 藥敏試驗用MH 瓊脂、含5 % 脫纖維羊血MH 瓊脂為鄭州安圖公司商品，HTM培養基為上海科瑪嘉公司產品。 抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品，E試驗條為鄭州安圖公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2017年CLSI 推薦的藥敏試驗方法進行[1]﹐大多數革蘭陰性菌及葡萄球菌屬、腸球菌屬等采用自動化儀器法（BD Phoenix 100系統），流感嗜血桿菌等苛養菌采用紙片擴散法，鏈球菌屬青霉素、美羅培南藥敏試驗采用E試驗方法、其他抗生素采用自動化儀器法（BD Phoeni 100系統）。腸球菌屬經自動化儀器法測定結果為萬古霉素不敏感株﹐再用萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧E試驗條測定MIC值。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619 和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內酰胺酶。按CLSI 推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產ESBL 菌株。

1.2.3 耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南中任一種藥物耐藥，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）定義為對亞胺培南、美羅培南中任一種藥物耐藥，碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）定義為對亞胺培南、美羅培南中任一種藥物耐藥。

1.2.4 數據分析 使用WHONET 5.6 軟件對測試結果進行數據統計分析。

2 結果

2.1 細菌分布

2017年共分離細菌7 619株，其中革蘭陽性菌占38.9%（2 962/7 619）、革蘭陰性菌占61.1%（4 657/7 619）。標本來源：呼吸道60.8%、眼分泌物16.1%、血液6.6%、膿液及創面分泌物6.1%、尿液2.8%，其他7.6%。檢出率前5位細菌依次為流感嗜血桿菌20.4%、肺炎鏈球菌15.4%、金黃色葡萄球菌9.8%、大腸埃希菌9.5%、克雷伯菌屬9.2%。見表1。

表1 2017 年臨床主要分離細菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species in 2017

2.2 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌分布

2017年共檢出527株碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌，科室分布：主要為兒童重癥監護室（PICU）（31.1%）、新生兒重癥監護室（NICU）（24.4%）、早產兒科（18.4%）、兒童外科重癥監護室（SICU）（6.8%）等科室。年齡分布以1歲以內嬰兒為主，新生兒（≤28 d）組34.7%（183株）、＞28 d～1歲組50.3%（265株）、＞1歲～3歲組6.6%（35株）、＞3歲～6歲組5.9%（31株）、＞6歲組2.5%（13株）。標本主要分離自呼吸道464株（88.0%），其次為血液17株（3.2%）、尿液15株（2.8%）、腦脊液7株（1.3%）等。

2.3 常見革蘭陽性菌耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）檢出率為36.0%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）檢出率為72.2%。MRCNS對慶大霉素、利福平、環丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環素的耐藥率明顯高于MRSA。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）對慶大霉素耐藥率高于MRSA。未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸球菌屬 168株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占25.0%和67.3%，其他腸球菌占7.7%。屎腸球菌對氨芐西林、環丙沙星、呋喃妥因的耐藥率明顯高于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為37.8%和52.6%。見表3。檢出耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌各1株，經E試驗復核顯示利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素MIC值分別為2、16、32 mg/L和8、64、32 mg/L，分別顯示敏感、耐藥、耐藥和耐藥、耐藥、耐藥。

2.3.3 肺炎鏈球菌 1 175株肺炎鏈球菌中，4株腦膜炎株和1 171株非腦膜炎株。非腦膜炎株青霉素敏感、中介、耐藥株（PSSP、PISP、PRSP）檢出率分別為98.9%、0.8%和0.3%。4株腦膜炎株中1株為PRSP。藥敏試驗結果顯示，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、四環素、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高。未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。見表4。

2.4 常見革蘭陰性菌耐藥性

2.4.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產ESBL菌株的檢出率分別為72.1%、75.6%。大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為

2.2 %、2.1%，克雷伯菌屬對美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為32.7%、30.8%。2017年共檢出CRE 263株，占腸桿菌科細菌14.1%。其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和產酸克雷伯菌耐藥株檢出率占各自菌的36.6%（227/620）、2.3%（17/725）、3.3%（5/152）、6.4%（5/78）。見表5。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 肺炎鏈球菌非腦膜炎株對抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 353株鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星耐藥率分別為61.5%、61.8%、15.3%；178株銅綠假單胞菌對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星的耐藥率分別為22.3%、25.7%、0.6%；全年檢出CRAB菌株219株、CRPA菌株45株。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲 唑敏感率在75%以上。見表6。

表5 （續）Table 5（continued）（%）

表6 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.4.3 流感嗜血桿菌 共檢出流感嗜血桿菌1 556株，對氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高，分別達到63.3%、88.9%。對阿奇霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟、美羅培南非敏感流感嗜血桿菌均有檢出，非敏感率分別為31.0%、4.1%、3.3%、0.4%。β內酰胺酶陽性率40.4%（628/1 556），β內酰胺酶陽性流感嗜血桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率高于β內酰胺酶陰性菌株。見表 7。

3 討論

2017年我院檢出的病原菌中，革蘭陽性菌和陰性菌的比率分別為38.9%和61.1%，與胡付品等[2]的CHINET監測數據差異較大（28.4%和71.6%）。流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌分離率高于胡付品等[2]和王傳清等[3]報道的耐藥監測數據，這與我院大部分患兒為社區獲得性感染有關。分離的細菌主要來源于呼吸道標本，呼吸道感染是兒童常見感染性疾病。

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of H. in fluenzae isolates to antimicrobial agents（%）

我院MSSA對慶大霉素耐藥率高于MRSA，與胡付品等[2]報道的CHINET監測數據有較大不同，但與陳玲等[4]和董方等[5]報道的兒童耐藥監測數據基本一致，可能與兒童抗生素應用局限性導致感染金黃色葡萄球菌耐藥性變異有關，其耐藥機制可進一步研究。未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，這些藥物仍然是治療葡萄球菌感染的有效手段。

腸球菌屬細菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，屎腸球菌的耐藥情況嚴重，糞腸球菌藥物敏感性較好。近年來萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）分離逐年增多，已成為人類健康的重要威脅，每年均引起大量的感染死亡病例[6]。我院2017年共分離出VRE菌株2株，應當引起重視。

肺炎鏈球菌是引起社區獲得性感染的主要病原菌，我國肺炎鏈球菌感染性疾病發病率僅次于印度，位列全球第二[7]。肺炎鏈球菌是我院全年檢出排名第二位的細菌，在呼吸道標本分離細菌中占18.2%。青霉素是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，我院2017年青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率1.1%，遠低于董方等[5]和景春梅等[8]報道的兒童耐藥監測數據，說明肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性具有地區差異，在本地區青霉素類抗菌藥物仍可有效治療肺炎鏈球菌感染。

腸桿菌科細菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產ESBL菌株的檢出率均已超過70%，高于田磊等[9]報道的CHINET數據。大腸埃希菌對頭孢吡肟耐藥率高達62.7%，遠高于其對頭孢他啶耐藥率（30.3%），此現象也出現在克雷伯菌屬、沙雷菌屬和變形桿菌屬中，此種耐藥表型在王傳清等[3]、?？∮?等[10]研究中也均有報道，可能與此類腸桿菌科細菌含有耐藥基因OXA及外排系統表達有關[11-13]，具體耐藥機制有待進一步研究。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率均超過30%，兒科特別是新生兒中克雷伯菌屬對碳青霉烯類抗生素耐藥率較高，應引起高度重視。

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為61.5%、61.8%和22.3%、25.7%，已接近報道的成人耐藥數據[2，14]。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對頭孢他啶、阿米卡星、多黏菌素敏感性較好，可用于耐藥菌株的聯合用藥。

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌主要分布在新生兒等重癥監護病房，占比高達78.7%，與重癥監護病房患兒病情危重、碳青霉烯類抗生素大量使用及氣管插管等侵襲性操作較多有關。在年齡分布上以1歲以下嬰兒為主，占比高達85.0%，其中新生兒年齡段占比34.7%，與景春梅等[8]報道數據一致，這可能與我院收治新生兒多為外院轉來，病情較重，患兒、危重新生兒氣管插管等侵襲性操作較多，兒童用藥局限性及嬰兒免疫力較低易于感染等因素相關。標本主要來源于呼吸道，院感防控工作中應引起高度重視。對這類患兒應高度重視，做好消毒隔離措施，積極治療，可采用替加環素、多黏菌素及磷霉素等藥物聯合應用進行治療[15-16]。并做好耐藥監測及耐藥機制研究工作，控制耐藥菌株在院內的傳播和暴發，以期降低碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌的檢出率。