冷凍輔助聯(lián)合光動力療法治療皮膚尋常疣的療效分析

潘延斌，譚美樂，楊猛，覃文飛，黃榆秀，蒙世豪，李建民

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院皮膚科，廣西 南寧 530031）

0 引言

尋常疣是由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的一種好發(fā)于面、手及足部等部位，較為常見的良性贅生物性皮膚病。在影響美觀的同時還可能會導(dǎo)致皮膚功能障礙或疼痛，甚至?xí)绊懟颊呱硇慕】礫1]。人β-防御素-2( human β-defensin-2，HBD-2) 是第一個在人體中被發(fā)現(xiàn)的可誘導(dǎo)性表達(dá)的防御素，對許多微生物，如細(xì)菌、真菌、病毒等均有很強的殺傷活性[2]，當(dāng)其受到促炎癥細(xì)胞因子和微生物等刺激后，其在組織中的表達(dá)迅速上調(diào)。

治療尋常疣的方法主要有如下幾種，分別是藥物、物理療法（激光、微波、冷凍）、放射性同位素治療、自身免疫療法等[3]，但以上方法相對難以準(zhǔn)確掌握治療疣的范圍和深度。研究發(fā)現(xiàn)，5-氨基酮戊酸光動力療法（5-aminolevulinicacid photodynamic therapy，5-ALA-PDT）是一種治療皮膚性疾病的新療法，特別在治療光化性角化病、鮑溫樣丘疹病、扁平疣等相關(guān)皮膚性疾病方面，有簡單、高效、低復(fù)發(fā)率、無明顯痛苦及無并發(fā)癥等突出的特點[4]。5-ALA-PDT 可有效殺死受感染的細(xì)胞，而鄰近正常組織則不受任何影響[5]。但是有研究表明單純使用5-ALA-PDT 對于疣體治療的效果尚不完全，最終導(dǎo)致患者治療周期長且費用增加[6]。

為探究治療皮膚尋常疣更安全、有效的方法，本科采用液氮冷凍輔助聯(lián)合光動力療法治療自2015年5 月至2018 年2 月收治的皮膚尋常疣，取得一定療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)本科臨床確診；②所有患者均自愿接受5-ALA-PDT 及物理治療，均閱讀了受試需知并簽署了書面知情同意書；③無激光、液氮冷凍與5-ALA-PDT 使用禁忌證；④選取患者均具有良好的治療依從性；⑤治療前1 周均未服用過光敏藥物；⑥每例患者入選≤5 個疣體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知患有皮膚光過敏癥、卟啉癥的患者；②已知對試驗用藥（卟啉類）及其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似藥物有過敏史者；③患處并發(fā)有其他可能會影響療效評價的疾病；④有嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)、嚴(yán)重免疫功能低下者；⑤排除未按要求治療及復(fù)診者。⑥患有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病、懷孕、哺乳期婦女。選擇我院皮膚科于2015 年5 月至2018 年2 月收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的皮膚尋常疣患者78 例（86 處疣體），將患者隨機分為兩組，實驗組：42例患者（47個疣體），男23 例，女19 例，年齡12～35 歲，平均（25.6±10.3）歲，病程3～15 個月；對照組：36 例（39 個疣體），男20 例，女16 例，年齡15～40 歲，平均（24.8±11.7）歲，病程5～14 個月；所有患者就診后隨機分成觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病程、疣體數(shù)量、臨床癥狀等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均具有可比性。

1.2 試劑和儀器

光敏劑為外用鹽酸氨酮戊酸散，商品名艾拉（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），液態(tài)溫敏凝膠（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)），照射儀采用歐美娜紅光治療儀，波長為（633±5.0）nm，能量密度126J/cm2。

1.3 治療方法

對照組：36 例，用棉簽沾取-196℃液態(tài)氮氣對皮損進(jìn)行涂按，皮損部位降溫后發(fā)白。移走棉簽待冷凍部位恢復(fù)正常皮膚顏色后再次重復(fù)操作一次，至此完成一次治療，治療一周后復(fù)查，如此連續(xù)治療3 次，對于疣體清除不徹底的患者追加治療療程。冷凍時注意凍融次數(shù)，用于治療的冷凍頭應(yīng)根據(jù)疣體大小選擇，冷凍后一周減少治療處皮膚沐浴，勿將水皰碰破，以免引起感染，冷凍部位結(jié)痂后，囑患者禁忌用手剝離，勿搔抓，待其自然脫落，以免感染或疤痕形成。實驗組：42 例，用對照組相同的方法即冷凍法先治療，治療至皮膚僅殘留少量疣體或治療處疣體完全脫落，在患者末次冷凍治療后1 周時開始行5-ALA-PTD 治療，連續(xù)治療3 次，對于疣體清除不徹底的患者根據(jù)病情追加治療療程。外用5-ALA 配制成20%濃度的液態(tài)凝膠，避光環(huán)境下均勻涂抹在皮損及其周圍1cm 以內(nèi)的皮膚及黏膜上。黑色塑料薄膜封包3～4h 后用歐美娜紅光治療儀垂直照射，波長為（633±5.0）nm，能量密度126J/cm2，每一部位照射20min。治療過程中患者使用護(hù)目鏡，治療結(jié)束后冷敷30min，囑患者注意防曬，忌食辛辣刺激食物。兩組療程結(jié)束后4周判定療效并隨訪3個月。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[7]

以皮損清除率為指標(biāo)，皮損清除率（%）=（治療前皮損數(shù)目-治療后皮損數(shù)目）/治療前皮損數(shù)目×100%。痊愈：皮損清除率100%；顯效：皮損清除率70%～99%；好轉(zhuǎn)：皮損清除率20%～69%；無效：皮損清除率＜20%。皮損消退是指治療前的皮膚損害完全消失，治療后皮膚色澤同周圍皮膚，無明顯灰褐色色素。復(fù)發(fā)：為原皮損部位出現(xiàn)新生疣體。對兩組痊愈患者分別在治療后1、2、3 個月進(jìn)行隨訪，以觀察復(fù)發(fā)情況。

1.5 分別取尋常疣患者治療前、治療剛結(jié)束及治療12 周后組織。

圖1 免疫組化檢測HBD-2

免疫組化檢測HBD-2 結(jié)果判定：細(xì)胞胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為結(jié)果陽性細(xì)胞，不出現(xiàn)即為陰性。每張切片在光學(xué)顯微鏡的400×視野下均選取5 個不重疊的代表部位，用計算機圖像分析儀測定平均灰密度值，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。見圖1。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的組間采用t 檢驗，以α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果皮損清除情況

連續(xù)治療3 次后，治療組和對照組的治療療效顯著，實驗組和對照組的疣體清除率分別為95.74%和76.92%，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.18，P＜0.05）。

2.2 復(fù)發(fā)情況

78 例患者隨訪4 周、8 周、12 周后，實驗組患者復(fù)發(fā)率分別為2.13%、4.26%、8.51%，而對照組相同時段的復(fù)發(fā)率分別為17.95%、20.51%、25.64%。兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.587，P＜0.05；χ2=4.014，P＜0.05；χ2=4.589，P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療時均有輕微刺痛及輕微的色素沉著，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.64%（5 處），實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%（3 處），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.009，P＞0.05）。

2.4 兩組患者的皮膚組織均可在基底層，在毛囊、皮脂腺、小汗腺及血管壁見到HBD-2 表達(dá)。在治療前、治療剛結(jié)束時兩組患者皮損部位的HBD-2 的表達(dá)情況無明顯差異，于治療12 周后實驗組皮損部位的HBD-2 表達(dá)低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

光動力療法（photodynamic therapy，PDT）是一種新型疾病治療的手段，其以光或光敏劑或氧的相互作用為基礎(chǔ)，最早運用于腫瘤的治療[8]。借助某些特定的、具有靶向性作用的藥物（光敏劑）進(jìn)入患者體內(nèi)是其理論基礎(chǔ)，藥物會動態(tài)濃集于體內(nèi)生長異常的組織（如腫瘤、尖銳濕疣、鮮紅斑痣、疣體等），經(jīng)過一定波長光輻照，使其所攝入藥物（光敏劑）發(fā)生光動力學(xué)以及酶化反應(yīng)而產(chǎn)生單線態(tài)氧等活性氧物質(zhì)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，使?jié)饧隗w內(nèi)異常組織處細(xì)胞死亡，并由之造成細(xì)胞器損傷而破壞靶組織，最終達(dá)到治療疾病目的[9]。研究發(fā)現(xiàn)病灶局部HPV 病毒載量降低的機制可能與ALA-PDT治療后感染病毒的細(xì)胞凋亡、壞死和脫落有關(guān)[10]。國內(nèi)外均有研究報導(dǎo)ALA-PDT 治療皮膚尋常疣可有效縮短病程[11]。

5-ALA 是體內(nèi)血紅素合成過程中的前體物，在細(xì)胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為光敏性的原卟啉Ⅸ。正常情況下，因體內(nèi)所含5-ALA 量少并不會產(chǎn)生光敏作用。病灶區(qū)域被敷上大量外源性5-ALA 后，5-ALA 可選擇性地進(jìn)入那些被HPV 病毒感染且增生異常活躍的細(xì)胞中，轉(zhuǎn)化為具有光敏作用的原卟啉Ⅸ，經(jīng)過特定波長的光照射后，被HPV 感染的組織會壞死、凋亡，但正常細(xì)胞不受影響[12]。5-ALA-PDT 治療HPV 感染的相關(guān)皮膚病，因其復(fù)發(fā)率低、安全性高，近年廣被選用治療皮膚相關(guān)性疾病。

本次研究觀察到，連續(xù)治療3 次后，實驗組疣體清除率為95.74%，顯著高于對照組的76.92%（P＜0.05）；實驗組與對照組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.64%和7.69%，兩組之間比較無明顯差異；實驗組隨訪第4、8、12 周的復(fù)發(fā)率分別為2.13%、4.26%、8.51%，而對照組相同時段的復(fù)發(fā)率分別為17.95%、20.51%、25.64%，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與吳文雅等人[13]研究結(jié)果所證實的冷凍法輔助聯(lián)合5-ALA-PDT 較單純液氮冷凍法對于疣體的治愈率高，復(fù)發(fā)率低的結(jié)論一致。兩組患者治療前、治療剛結(jié)束時皮損部位的HBD-2 的表達(dá)情況無明顯差異，于治療12 周后液氮冷凍輔助聯(lián)合光動力療法組的HBD-2 的表達(dá)要低于單純液氮冷凍治療組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)過臨床觀察證明，用冷凍法輔助聯(lián)合5-ALA-PDT 治療皮膚尋常疣，能在較短的時間內(nèi)清除大量的疣體組織，并通過對皮膚組織中HBD-2 表達(dá)情況推測其對HPV 的清除效果更佳，這與劉杰[14]等人研究得出的冷凍法輔助聯(lián)合5-ALA-PDT 治療后患者皮膚組織檢測的HPV 陽性率較單純液氮冷凍法明顯降低的實驗結(jié)果相一致。因此聯(lián)合的治療方法也將是未來治療一些難治性、多發(fā)性疣體的趨勢。

綜上所述：液氮冷凍輔助聯(lián)合光動力療法治療皮膚尋常疣的療效確切，具有疣體清除率及臨床治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，臨床上值得推廣應(yīng)用。

表1 兩組間HBD-2 的平均灰密度值的比較

表1 兩組間HBD-2 的平均灰密度值的比較

實驗組 42 135.519±12.113 112.565±10.530 90.433±9.320對照組 36 138.725±14.232 115.873±12.421 102.752±10.335 t 值 1.075 1.273 5.533 P 值 0.285 0.2068 ＜0.001