思維導圖在急性冠脈綜合征患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應干預研究中的應用

謝娟

（德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

0 引言

低分子肝素鈉為常用的抗血栓形成藥物，在臨床中常被用作治療急性冠狀動脈綜合癥(acute coronary syndrome, ACS)的抗凝治療，但ACS 患者在皮下注射此藥后常出現皮下出血、瘀斑、疼痛等不良反應，給患者生理及心理帶來嚴重的損害[1-3]。因此實施有效的護理干預措施是提高患者生活質量的必要措施。思維導圖（Mind map）是一種以圖像為主導形式的新型方法，它通過生動的圖文結合的方法，把多個主題之間的概念及知識形象地表述出來，幫助學習者強化記憶，提高學習效率[4]。本研究中，通過針對早期觀察、處理措施、原因分析及預防措施方面制定思維導圖，對責任護士進行培訓干預后發現，ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應發生率顯著降低，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2018 年11 月～2019年1 月在德陽市某三甲醫院心內科須皮下注射低分子肝素鈉的ACS 患者60 例，在責任護士進行思維導圖培訓前進行皮下注射低分子肝素鈉的ACS 患者歸為對照組，相反，在責任護士進行思維導圖培訓后接受注射低分子肝素鈉的患者則歸為干預組，兩組人數各為30 人。干預組研究對象年齡介于38-66 歲，平均年齡48.36±4.14 歲，病程4-22 年，平均病程為11.1±4.2 年；對照組研究對象年齡介于35-65 歲，平均年齡46.78±5.75 歲，病程5-24 年，平均病程為13.4±6.2 年； 兩組年齡、病程等比較無統計學意義（P＞0.05），兩組對象具有可比性。納入標準：①ACS 患者采用相同抗血小板治療方案；②皮下注射100U/kg 低分子肝素，1 次/12h，連續應用3 天以上；③無認知障礙，具備閱讀或表達能力，具備回答問題及分辨疼痛程度的能力；④18 歲及以上，自愿接受本研究。排除標準：①應用其他抗凝藥；②用藥前血小板計數，APTT 不在正常范圍者；③具有其他血液、肝臟疾病或接受血液透析治療等；④皮膚存在破損或創傷；⑤孕婦。

1.2 方法

為對照組ACS 患者實施的護理方式為責任護士未接受系統培訓時所進行的常規護理措施及一般健康教育，而對干預組患者實施的護理方法則是責任護士按照思維導圖的系統健康知識教育與護理方法進行護理。具體干預方法為：對責任護士以多媒體為工具、以情景假設和操作演示等多樣式教育方法進行以思維導圖為模式的培訓教育，內容包括皮膚瘀斑、皮下血腫及疼痛不良反應的觀察、處理及預防等內容，加強宣傳教育，強化責任護士的臨床護理路徑及重視不良反應的發生觀察，強化促進技能。對責任護士進行干預后通過觀察干預組患者較干預前患者注射藥物后不良反應（出血及疼痛）發生率的改變情況，確定思維導圖教育模式在本研究中預防患者的不良反應發生的積極作用。

1.2.1 ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉后不良反應預防知識思維導圖的構建

組建思維導圖制定小組，成員由醫師、患者、護士長、責任組長及責任護士組成，護士長擔任思維導圖制定小組的組長一職，負責統籌及帶領全組人員查閱資料文獻，結合患者的臨床癥狀查找科學的依據，并以系統的知識層次體系發動全員制定思維導圖，全方位制定體系內容，涵蓋早期觀察、處理措施、原因分析、預防措施四個方面繪制思維導圖。以責任護士為角度出發，結合國內外研究現狀，自行設計ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應護理思維導圖。在制圖的過程中要遵循邏輯要合理、圖文結合、文字表述清晰的原則，應用X Mind 8 軟件進行繪制，經過多次的完善后，經A4紙打印塑封后，分發給每一位責任護士，以便循環使用。最終的思維導圖是以“ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應”為中心詞散發出兩個以及分支后又發出二級分支，思維導圖詳見圖1。

1.2.2 教育方法

構建完善的思維導圖后，對本科室的責任護士進行重點培訓教育，應用PPT 展示，將思維導圖按照從上到下依次講解導圖中模塊的內容，對于涉及到操作相關內容時，采取情景模擬的方法，例如注射角度及方法等內容，應以現場示范，爭取達到理論與實踐相結合，使培訓的效果更加顯著，使培訓對象對導圖的內容及邏輯加深記憶。在此基礎上可將導圖張貼在科室顯眼處，增加責任護士的視覺記憶，避免遺忘。

1.2.3 評價方法

（1）在注射部位的疼痛方面：應用視覺模擬數字評分法（VAS），從左至右的數字依次到10，分數越高，代表患者的疼痛程度越高[5]。

（2）在皮下出血方面：低分子肝素鈉皮下注射后的48 小時為皮下出血發生的高峰期[6],注射后48小時內皮膚變色，且直徑大于2mm，即為皮下出血。使用軟尺測量皮下出血的最大直徑，測量3 次結果后取平均值并進行記錄（單位為mm），出現不規則形狀時，出血范圍為最長距離。

1.2.4 統計學方法

本研究中的統計分析采用SPSS 24.0 軟件，患者的一般資料采用描述性統計，皮下出血及疼痛的發生率采用頻率及百分比描述，兩組患者皮下出血及疼痛發生率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

圖1 ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應護理思維導圖

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、民族、文化程度、婚姻及病程方面均具有均衡可比性（P＞0.05）。結果如表1 所示。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）

2.2 兩組患者注射藥物后48h 皮下出血發生率的比較

本研究結果顯示干預組患者在皮下注射藥物后皮下出血的發生率較對照組患者顯著降低，兩組患者注射藥物后發生皮下出血具有統計學意義（χ2=8.926，P=0.000），結果見表2。

表2 兩組患者注射藥物后48h 皮下出血發生率的比較（例次/%）

2.3 兩組患者注射藥物后注射部位疼痛發生率的比較

本研究結果顯示干預組患者在皮下注射藥物后即刻注射部位疼痛的發生率較對照組患者顯著降低，兩組患者注射藥物后發生出現疼痛具有統計學意義（χ2=11.358，P=0.000），結果見表3。

表3 兩組患者注射后即刻注射部位疼痛發生率的比較（例次，%）

3 討論

3.1 思維導圖式宣教可提高健康教育效果

思維導圖模式的宣傳教育不僅可以從患者角度出發為患者提供疾病相關不良并發癥的原因、癥狀、預防及處理措施等內容，幫助患者提供自我管理能力，幫助其建立良好的健康行為方式，達到避免并發癥發生的目標[7-8]。在護理人員的角度出發，也為護理臨床工作中同時也為護理工作人員提高了工作與學習效率，提高健康教育效果。在本研究中通過對責任護士以思維導圖的模式進行培訓教育后，可有效降低ACS 患者注射低分子肝素鈉后的不良反應發生率，這與思維導圖的獨特特點密不可分，其作為一種理念工具，對于執行能力同時具有推動作用[9]，對護理工作中的出入院健康教育、疾病健康教育、護理風險管理及護理管理等方面都具有積極的推動作用[10-15]。本研究結果與上述研究結果不謀而合。

3.2 思維導圖式宣教可降低并發癥發生率

在本研究結果中顯示，對責任護士進行思維導圖模式的培訓教育干預后，可顯著降低ACS 患者注射藥物后皮下出血及疼痛不良反應的發生率，思維導圖可將護理知識進行橫向及縱向知識進行梳理，層次分明，將知識點進行形象地展示出來，將信息進行提煉和總結，幫助護理人員理清思路，激發護理工作人員的工作熱情與想象的空間，便于護理人員抓住護理要點，防范關鍵。這與邸紅軍的研究結果相似[16]。該研究將圍手術期的風險因素構建成思維導圖運用于圍手術期風險防范管理中，可有效預防圍手術期風險事件發生。思維導圖在臨床護理工作中可促進多層次、多路徑的共同發展，提高護理工作質量。

4 結論

思維導圖主張以放射性思考為基石的思維方式，將語言、邏輯思維轉化為空間圖形，補充了語言在表達上的單一和不足，能夠有效集中信息的同時引導記憶，有助于提高學習者對知識的理解和記憶。思維導圖模式在臨床護理工作中可有效提高護士的工作與學習效率，將規范化及系統化的知識應用于臨床護理，可有效降低患者疾病不良反應的發生率，提高患者的生命質量，促進其形成健康的行為方式，加強自我管理的同時達到提高護理質量的目標。