中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭31例臨床觀察

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院心血管病科， 廣東 深圳 518100

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)又稱為慢性充血性心力衰竭，是多種原因引起的器質(zhì)性心臟綜合征，臨床上多屬于危重癥，流行病學(xué)資料顯示，慢性心力衰竭已成為我國死亡原因的第3位[1]。西醫(yī)治療慢性心力衰竭主要為藥物治療、心臟同步化除顫、心臟再同步化治療等，但療效欠佳且費(fèi)用昂貴[2]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭是由于陽氣虧虛、血瘀水停造成的，因此治療應(yīng)著重從益氣、溫陽、活血、利水等四個(gè)方面進(jìn)行治療[2]。益氣溫陽活血利水方通過以益氣溫陽為主，活血化瘀、利水滲濕為輔。本研究主要利用前瞻性對(duì)照試驗(yàn)觀察益氣溫陽活血利水方輔助西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的慢性心力衰竭患者共60例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組29例，男19例，女10例;年齡42～65周歲，平均年齡(54.32±5.69)歲；病程3.23～6.78年，平均(5.01±2.11)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)5例，合并冠心病14例，高血壓15例，風(fēng)濕性心臟病10例。觀察組31例，男20例，女11例；年齡41～65歲，平均(55.06±5.72)歲，病程3.21～6.89年，平均(5.06±2.15)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例，合并冠心病12例，高血壓14例，風(fēng)濕性心臟病12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀、體征滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，左心室增大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、急性肺水腫、惡性腫瘤及心臟瓣膜病等。②納入研究前三個(gè)月內(nèi)自行服用過ACEI、β-受體阻滯劑等藥物。③不愿簽署研究知情同意書的患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組接受慢性心力衰竭相關(guān)治療及護(hù)理，包括安體舒通利尿，具體方法為：安體舒通(廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023416，20 mg)，口服，40 mg/次，3次/d，治療周期為5 d。使用地高辛強(qiáng)心，具體方法為：地高辛片[賽諾菲 (杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738，0.25 mg]口服，0.125～0.25 mg/次，1次/d，治療周期為7 d。使用硝酸異山梨酯擴(kuò)血管，具體方法為：硝酸異山梨酯片(天津太平洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020816，5 mg)，口服，10 mg/次，3次/d，治療周期為5 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給與益氣溫陽活血利水方輔助治療，益氣溫陽活血利水方組成為：黨參20 g，茯苓、白術(shù)、赤芍、葶藶子、豬苓、大腹皮、車前子、澤瀉各15 g，熟附子、肉桂、砂仁各10 g，丹參30 g，降香、人參、大棗各12 g。每日500 mL水煎服，取汁150 mL，分3次/d服完。兩組患者治療周期均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者慢性心力衰竭治療效果、治療前后血清細(xì)胞粘附因子ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分?jǐn)?shù)。ICAM-1、TNF-α與IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測。慢性心衰治療效果依據(jù)《中藥新藥治療慢性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的劃分，分為顯效：慢性心力衰竭常見癥狀積分降低50%以上，心功能達(dá)到1級(jí)或提高2級(jí)。有效：慢性心力衰竭常見癥狀積分降低30%～49%，心功能提高1級(jí)，但未達(dá)到2級(jí)。無效：慢性心力衰竭常見癥狀積分降低29%以下，心功能出現(xiàn)下降或無變化。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭療效比較 觀察組治療總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組治療總有效率72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分?jǐn)?shù)比較 兩組患者治療前ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后ICAM-1、TNF-α、IL-6明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)明顯提高(P<0.05)；治療后觀察組ICAM-1、TNF-α、IL-6明顯低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別 ICAM-1/ng/L TNF-α/pg/mL IL-6/pg/mL LVEF/% 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組(n=29)322.78±9.03196.54±8.89?265.34±52.11201.45±37.85?196.43±49.01103.42±38.91?33.21±6.1238.91±8.01?觀察組(n=31)326.43±9.20105.64±9.11?#270.45±53.41135.46±41.02?#187.43±51.2085.43±29.01?#32.98±6.0846.78±8.77?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 安全性觀察 兩組患者治療期間均未發(fā)生消化道不良反應(yīng)、心悸、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

慢性充血性心力衰竭是由于各種原因?qū)е碌男募p害、心室壓力負(fù)荷過大，導(dǎo)致心肌收縮力降低從而使心排出量降低、機(jī)體的組織與器官灌注不足引起的功能障礙，具有發(fā)病率高、病死率高、治療周期長等特點(diǎn)[5]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭是心的氣陽虛損，助運(yùn)、溫煦、氣化的作用有失于常，導(dǎo)致氣滯血瘀、血瘀水停，人體內(nèi)各個(gè)臟腑失于濡養(yǎng)[5]。總之，中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰病機(jī)的直接原因是心氣虛，而心陽虛與心氣虛互相影響，心陽虛與心氣虛導(dǎo)致氣滯血瘀，與西醫(yī)臨床理論中的心衰病理生理變化：心肌受損-心功能受損-神經(jīng)內(nèi)分泌反饋性激活-心室重構(gòu)-心衰有異曲同工的相似之處。

本研究主要對(duì)比性觀察益氣溫陽活血利水方輔助治療慢性心衰的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組慢性心力衰竭治療總有效率明顯高于對(duì)照組。中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰應(yīng)從病機(jī)入手進(jìn)行治療，即益氣溫陽、活血利水[6]。本研究觀察組運(yùn)用的益氣溫陽活血利水方，君藥為人參。人參味甘微苦，歸脾肺經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)猓哂醒a(bǔ)脾益肺、安神益智的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載人參：補(bǔ)五臟、安精神，止驚悸開心益智。實(shí)驗(yàn)藥理研究表明[7]，人參中的皂甙Rb類有中樞鎮(zhèn)靜作用，Rb1、Rb2、Rc混合皂甙具有安定作用，具體體現(xiàn)為小劑量興奮，大劑量抑制。所以益氣溫陽活血利水方運(yùn)用人參不僅能夠益補(bǔ)心氣，又能補(bǔ)脾肺之氣。心氣旺則血脈有力，心陽氣充足則血脈運(yùn)行通暢[7]。本方臣藥為：赤芍、當(dāng)歸、茯苓，赤芍歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛的功效，除止痛效果較好外，還能利小便、益氣。現(xiàn)代研究表明[8]赤芍包含萜類及其苷、黃酮類及其苷、揮發(fā)油類等多種化學(xué)成分，具有保肝、心臟保護(hù)、抗血栓、抗氧化、抗內(nèi)毒素等多種藥理作用，其對(duì)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等均有良好的臨床治療效果。當(dāng)歸歸肝心脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效，《本草備要》中記載當(dāng)歸：血滯能通、血虛能補(bǔ)、血枯能潤，正是說明了當(dāng)歸活血補(bǔ)血的效果[9]。APS 是當(dāng)歸造血的主要活性成分之一[10]，其造血機(jī)理主要是通過刺激與造血相關(guān)的細(xì)胞、分子等來修復(fù)造血功能。近年研究表明，APS 能動(dòng)員外周血和骨髓中的單個(gè)核細(xì)胞促進(jìn)造血。茯苓味甘淡平，歸心脾腎經(jīng)，具有利水消腫、滲濕健脾的功效，茯苓與人參同用具有益氣健脾、利水消腫的效果。本方中的佐藥：澤瀉、白術(shù)均具有利水消腫、滲濕泄熱的效果，使邪有出路。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后觀察組ICAM-1、TNF-α、IL-6明顯低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組。ICAM-1在靜息的血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)上呈低水平表達(dá)，通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面上的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮其生物學(xué)活性，ICAM-1通過與其受體的特異性結(jié)合，使白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞等與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附作用增強(qiáng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化[11]。觀察組ICAM-1水平較低說明能降低患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞的粘附，而炎癥細(xì)胞通過釋放炎癥因子能加重心肌的損害[11]。

本研究西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合益氣溫陽活血利水方治療慢性心力衰竭取得了較好的效果。在2016年版《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[12]中指出，在西醫(yī)基礎(chǔ)上給與中醫(yī)治療能改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量和臨床癥狀，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究患者多為血瘀氣虛證、脾腎陽虛證的慢性心力衰竭患者，針對(duì)這種病機(jī)引起的慢性心衰，益氣溫陽活血利水方與西醫(yī)治療方案中的強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療同用并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，但臨床診療過程應(yīng)關(guān)注地高辛血藥濃度，地高辛與丹參、人參同用可增加其血藥濃度，所以應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測。指南中按照藥理學(xué)分類指出，具有強(qiáng)心作用的藥物有人參、附子、黨參、葶藶子，而擴(kuò)血管藥物有丹參，與本研究益氣溫陽活血利水方中藥物一致。有文獻(xiàn)表明[13]，益氣溫陽活血利水方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心衰主要影響患者的RASS系統(tǒng)(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))，中西醫(yī)結(jié)合影響RASS系統(tǒng)的機(jī)制主要為以下幾點(diǎn)內(nèi)容：①益氣溫陽活血利水方加強(qiáng)西藥的效果，從而進(jìn)行更高效的治療；②現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)益氣溫陽活血利水方中組成成分可有效抑制腎素、血管緊張素分泌；③益氣溫陽活血利水方通過改善機(jī)體功能，使氣的調(diào)控作用改善，最終影響西藥作用的肝臟、腎臟及肺臟，通過不同環(huán)節(jié)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放，從而發(fā)揮治療作用。

綜上，益氣溫陽活血利水方輔助慢性心力衰竭治療有較好的效果，能提高心衰治療有效率，降低血清ICAM-1水平及炎癥因子水平，提高心功能，值得臨床推廣運(yùn)用。