中西醫結合治療濕性老年黃斑變性26例臨床觀察

1.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033；2.深圳市眼科醫院，廣東 深圳 518040

濕性老年黃斑變性(w-AMD)是一種嚴重損害視力的眼病，患病率可隨著年齡增長而呈上升趨勢，我國人口日趨老齡化，濕性老年黃斑變性的患者日益增多。目前主流治療手段主要針對脈絡膜新生血管(CNV)及其滲漏、出血導致的病理改變[1]。近幾年玻璃體腔注射抗-VEGF類藥物逐漸成為主流治療手段，臨床應用最廣的抗-VEGF類藥物是雷珠單抗(Ranibizumab)，因其能有效消除黃斑水腫、抑制 CNV 形成，阻止病情進展，減少視力的損害[2]而被廣泛用于濕性老年黃斑變性的治療。但筆者臨床中發現不少濕性老年黃斑變性患者在注射抗-VEGF 類藥物后黃斑區水腫改善并不明顯，或者反復水腫，需要多次注射藥物，給患者身心及經濟帶來沉重負擔。針對這類患者，筆者以二黃二陳湯加減聯合玻璃體腔注射雷珠單抗治療取得了一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年6月期間深圳市中醫院眼科就診的濕性老年黃斑變性患者52例(52只眼)，運用隨機數字表法分為治療組和對照組各26例。對照組EDTRS 視力得分范圍為30～35分之間，平均視力EDTRS 視力得分(32.30±2.65)分，年齡51～79歲，平均年齡(65.62±5.78)歲，病程4～16個月，平均病程(10.62±2.54)個月，性別：男性14例，女性12例。觀察組EDTRS 視力得分范圍為30～35分之間，EDTRS 視力得分(32.40±0.25)分 ，年齡52～78歲，平均年齡(65.85±5.35)歲，病程5～15個月，平均病程(10.75±2.39)個月，性別：男性15例，女性11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 按照《老年性黃斑變性臨床診斷標準》[3]進行判定。①患者脈細弱或細數；②少苔或無苔，舌質紅；③腰膝酸軟；④眼干澀；⑤頭暈耳鳴；⑥視物昏朦。

1.3 納入與排除標準 入選標準：①符合濕性AMD診斷標準②OCT檢查黃斑區有CNV、出血、滲出、水腫。③患者愿意接受中西醫結合療。④其它全身病如糖尿病、高血壓、冠心病、風濕病等病情穩定。⑤年齡在 50～75歲的男女患者。排除標準；①伴有高度近視、嚴重白內障、葡萄膜炎、青光眼等其他眼底疾病患者。②嚴重肝腎功能不全患者。③不能堅持服用中藥的患者。

1.4 方法 對照組均接受玻璃體腔注射雷珠單抗注射液: 單次劑量 0.05 mL( 規格：10 mg/mL，0.20 mL/瓶；瑞士諾華制藥有限公司生產)，每月注射1次，連續3個月。觀察組在對照組基礎上聯合服用二陳二黃湯加減治療。組方：陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，郁金10 g，昆布10 g，丹參15 g，太子參10 g，炒蒲黃10 g，生蒲黃10 g。根據體質和兼癥酌情加減藥物。加減法：伴納呆、腹脹者加麥芽10 g，雞內金10 g；氣短、乏力、大便稀溏者去薏苡仁，加炒白術15 g、黨參15 g，大便干結者加枳殼10 g，玄參15 g；腰膝酸軟者加鹽菟絲子10 g，枸杞子10 g，山藥15 g。煎煮法：每劑藥用清水600 mL浸泡30 min后大火加熱煮沸，改小火維持沸騰煎至 200 mL，濾出藥液備用，再用藥渣加清水 500 mL如前法煎至 200 mL，兩次藥液混勻再均分為兩份，于早晚飯后30 min至1 h各服200 mL，每日1劑，連用3個月。

1.5 觀察指標及療效判定 分別于治療前及治療3個月時對下述指標進行評價。①ETDRS評分[4]：當距離視力表在4 m距離檢查中正確識別字母數量≤3個，評分標準為在距離1 m正確讀出的字母數量和正確識別字母數量。當距離視力表為4 m時，識別字母數量≥4個，評分標準為距離4 m正確讀出字母數量+30。②黃斑區視網膜厚度和CNV復合體厚度：使用OCT檢測黃斑區視網膜厚度，測量從視網膜內層反光帶最高點到CNV反光團塊下界延長線之間的距離; CNV 復合體厚度為視網膜色素上皮-脈絡膜毛細血管層向神經上皮層內隆起的團狀反光表面最高點到 CNV 反光團塊下界延長線之間的距離。每次均選用相同掃描方向的切面測量。③CNV熒光滲漏情況[5]。CNV滲漏未消失：熒光滲漏面積與治療前相同變或超出原范圍；CNV滲漏部分消失：較治療前滲漏面積減少不超過50%；CNV大部分消失：與治療前相比，滲漏面積縮小大于50%左右；CNV完全消失，僅表現為纖維染色，未發現滲漏現象。統計CNV滲漏恢復良好率，滲漏恢復良好率=完全消失率+大部分消失率。

2 結果

2.1 兩組ETDRS評分對比 兩組治療前ETDRS評分無統計學意義(P<0.05)。治療后，雖均有所好轉，但對照組治療后3個月的ETDRS評分低于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ETDRS評分對比 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組厚度恢復情況對比 兩組治療前CNV復合體厚度、黃斑區視網膜厚度無統計學意義(P>0.05)。治療后，雖均有所好轉，但對照組治療后CNV復合體厚度、黃斑區視網膜厚度厚于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組厚度恢復情況對比

表2 兩組厚度恢復情況對比

組別例數 CNV復合體厚度 黃斑區視網膜厚度 治療前治療后治療前治療后對照組26206.53±19.54195.71±15.42#329.51±15.93298.14±19.99#觀察組26206.81±19.86182.33±16.19#?329.72±15.85251.96±14.39#?

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組CNV熒光滲漏情況對比 觀察組CNV熒光滲漏良好率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CNV熒光滲漏情況對比 [例(%)]

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

老年黃斑變性己躍居我國致盲眼病的第3位，致病原因可能是在黃斑長期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營養等多種因素作用下導致黃斑區CNV的形成[6]。CNV的結構特點決定了其必然發生滲漏和出血，造成視網膜破壞、功能異常，從而導致中心視野出現盲點，甚至失明[7]。

老年黃斑變性屬中醫學中“視瞻昏渺”范疇，有醫家認為該病病因為脾胃受損，運化失常，濕濁上泛于目，津液泛于脈外而滲出；脾虛不統血，血失約束溢于脈外以致黃斑部出血，以疏肝健脾、利水消腫為法治療取得一定效果。也有醫家認為該病與臟腑功能衰退，氣血化生能力下降，氣虛則推動無力，氣血津液不能上承養目，目竅失養，陰不制陽，陰虛火旺，火灼脈絡至黃斑出血頻發[8]，按陰虛火旺、瘀血內阻和痰瘀互結3種證型論治，亦取得較好效果。《素問·異法方宜論篇》云：“黃帝問曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對曰：地勢使然也……其民食魚而嗜咸……魚者使人熱中，鹽者勝血…… ”。表明地域和飲食習慣因素對人群的體質有較大影響。不同地域的患者，因體質不同，即使患同一種病，治療方法可能不同。深圳地處嶺南，其地氣候多濕熱，民多勤泳浴，好食魚蝦、生冷瓜果之物，久居此地的人群中脾虛濕困者頗多。而且筆者在臨床中發現，脾虛濕困型體質的w-AMD患者，相對其他體質的患者需要更多次的注射抗-VEGF類藥物，才能很好的抑制CNV的形成與水腫的反復[9]。故在w-AMD的中醫辨證論治方面，筆者的治療法則傾向于在止血化瘀，利水消腫的基礎上配合健脾祛濕以期標本兼治。二陳二黃湯是筆者科室治療眼底出血及黃斑水腫類疾病常用的經驗方。方中陳皮、半夏、昆布燥濕化痰散結；茯苓、太子參、薏苡仁健脾祛濕；郁金、丹參、生蒲黃、炒蒲黃以止血化瘀。諸藥合用共同發揮促進視網膜滲出、出血吸收，促進黃斑水腫消退的功效[10]。從現在藥理學角度分析，二黃二陳湯能夠減輕胃腸道反應，保護胃黏膜，減輕黃斑區滲出和水腫癥狀，提高患者生存質量，更能夠達到治標治本功效，改善患者視力，減輕黃斑水腫現象，取得滿意效果[11]。

本研究隨訪比較了二陳二黃湯加減聯合玻璃體腔注射雷珠單抗與單獨玻璃體注射雷珠單抗治療w-AMD 后 3個月時的療效，結果表明二陳二黃湯加減聯合玻璃體腔注射雷珠單抗在改善 CNV 滲漏和降低黃斑區視網膜厚度和CNV復合體厚度上比單獨玻璃體腔注射雷珠單抗要好。但由于病例數量較小，樣本選擇范圍較局限，所獲得結論仍需要在臨床實踐中進一步證實。將來擬進一步增加樣本量，對該治療方案能否減少抗-VEGF類藥物注射頻率做進一步研究，為該方法治療濕性老年黃斑變性的療效做更為客觀的評價。