北京市西城區某醫院胃鏡清洗消毒效果分析

徐瑞雪 劉國棟 申同洋 劉國濤 馮笑 王瑩

經胃鏡引起各種傳染性疾病傳播的風險日益增加[1-2]，因此，胃鏡的清洗和消毒需要嚴格的規范和監控。目前，多數醫療機構能夠采用各種有效的清洗劑對內鏡進行消毒前的清洗，但并不能做到標準要求的“一鏡一更換”[3-4]。采用生物膜清洗液作為胃鏡的清洗酶，其生物膜特效清洗劑在內鏡消毒中有很好的清洗效果[5]。研究表明，長期清洗不徹底并持續暴露在濕潤的環境下極易形成生物膜，其有較強的抵抗機體免疫和抗生素的能力[6]，殘留在內鏡上的生物膜會阻止各種消毒滅菌因子的穿透，導致消毒滅菌的失敗而造成爆發性院內感染[7]。現通過分析胃鏡清洗過程中不同節點的清洗消毒效果，驗證生物膜清洗液更換頻率對清洗消毒效果的影響。

1 對象與方法

1．1采樣對象 2017年3-4月，選取某醫院胃鏡室所有操作的內鏡56件及使用后的生物膜清洗液進行檢查，每條胃鏡分別采集活檢、送氣送水和負壓吸引三個孔道。

1.2采樣節點 選取胃鏡清洗消毒過程中消毒前、后兩個節點進行采樣。

1.3采樣方法 胃鏡孔道采樣方法：參考《軟式內鏡清洗消毒技術規范》(2016版)，選取清洗后為第一節點，完整消毒后為第二節點，分別用無菌棉拭子從胃鏡待檢口進入，接觸胃鏡內腔面，棉拭子探出后剪斷，放入含10 mL相應中和劑的緩沖液的試管中保存。生物膜清洗劑采樣方法：在每條胃鏡完成酶洗后，吸取生物膜清洗劑1 mL，打入無菌試管。所有的樣品4 h內進行微生物檢測。

1.4實驗方法 參照《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004版)的檢測方法及判定標準，檢測每條胃鏡清洗過程中消毒前和消毒后的細菌含量和致病菌情況。對生物膜清洗劑進行細菌菌落計數檢測。

1.4.1菌落計數: 送檢液充分震蕩，取0.5 mL加入2只直徑90 mm無菌平皿，每個平皿分別加入已經熔化的45～48 ℃營養瓊脂15～18 mL，于35 ℃培養48 h后計數。結果判斷：菌落數/鏡=2個平皿菌落數平均值×20。

1.4.2增菌培養: 送檢液充分震蕩。取1 mL放入無菌管，加入9 mL營養肉湯，放入振蕩器，增菌24 h。

1.4.3致病菌檢測: 取0.2 mL增菌液分別接種90 mm血平皿、中國蘭平皿和SS平皿，均勻涂布，35 ℃培養48 h，觀察有無致病菌生長。

1.5消毒合格判斷標準 參照《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004版)消毒后內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不能檢出致病菌。故消毒后的每條孔道的合格標準均為此；消毒后的胃鏡合格標準則是：三條孔道的細菌總數之和<20 cfu/件，不能檢出致病菌。

1.6統計學方法 使用Excel 2013建立數據庫，使用SPSS 19.0進行統計分析。對消毒前后及消毒前不同孔道檢測結果進行卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1消毒前細菌菌落總數 消毒前胃鏡總無菌率為7.14%，消毒后胃鏡總合格率為96.4%。經檢測，送氣送水孔道檢出細菌菌落5孔次，細菌菌落總數最大值為30 cfu/平皿，細菌菌落陽性率為17.9%，負壓吸引孔道檢出細菌菌落5孔次，細菌菌落總數最大值為50 cfu /平皿，細菌菌落陽性率為17.9%，活檢孔道檢出細菌菌落7孔次，細菌菌落總數最大值為110 cfu/平皿，細菌菌落陽性率為25%。不同孔道檢出的細菌菌落陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2消毒后細菌菌落總數 共采集消毒后胃鏡28條84孔次，其中活檢、送氣送水和負壓吸引孔道分別采集28孔次。經檢測，送氣送水、負壓吸引孔道未檢出細菌菌落，活檢孔道檢出細菌菌落總數一次，其數值為20 cfu /平皿。

2.3胃鏡致病菌檢測情況 共采集胃鏡28條84孔次，消毒前、后不同孔道合格率差異均無統計學意義(P>0.05)，每條孔道消毒前后對比差異有統計學意義(P<0.05, 表1)。

表1 致病菌檢測結果

2.4生物膜酶清洗液微生物檢測結果 5次采樣中每次采樣原酶中微生物含量均為0，隨著清洗胃鏡條數的增加，生物膜酶清洗液中微生物含量為2 100～3 600 cfu/mL不等。5次采樣生物膜酶清洗液中所含微生物細菌菌落數平均數的趨勢無明顯規律(圖1)。

圖1 生物膜酶清洗液中微生物含量示意圖

3 討論

3.1結果顯示，消毒后胃鏡合格率為96%，可見，胃鏡浸泡消毒是非常關鍵的一步。有研究顯示，內鏡有菌率送氣送水孔道最高，其次依次為負壓吸引孔道和鏡表[8]。胃鏡不同孔道有其特殊的結構和功能，送氣送水孔道特殊的入口和彎曲部褶皺造成其更容易有細菌殘留。不同孔道之間差異無統計學意義，可能由于此次采樣清洗過程中專職清洗人員工作熟練，對不同孔道的清洗較為徹底，并且格外注意了彎曲部等不易清洗部位的清潔。

3.2此次試驗在增菌之后，傾注培養結果合格的標本中有33例檢測出了致病菌，表明單純依靠營養瓊脂培養基進行菌落計數監測胃鏡清洗消毒效果的方法，并不全面。目前，醫療器械清洗效果評價，尚沒有統一廣泛接受的標準測試物[9]，大多內鏡中心仍僅憑目測內鏡外表面的清潔度和利用培養基計算菌落總數的方法來判定清洗是否合格，因此，建議醫療機構配合ATP生物熒光法和細菌生物檢測等方法[9-10]，建立內鏡清洗質量實時監控體系，以保證胃鏡的清洗消毒效果。

3.3《軟式內鏡清洗消毒規范》(WS507—2016)要求，清洗液每清洗1條內鏡后應進行更換，實際操作中，多數醫療機構未做到一酶一鏡。本研究顯示，清洗過一條胃鏡的生物膜清洗液中細菌菌落數立即超過2 000 cfu/mL，隨著清洗胃鏡條數的增加，清洗液中細菌菌落總數并沒有大幅增加，維持在2 000～3 000 cfu/mL的范圍內，說明生物膜清洗液在清洗后續胃鏡時并沒有起到好的清洗效果，建議醫療機構按照規范中要求的“一酶一鏡”，以保證清洗效果。