領悟社會支持對腦卒中患者睡眠質量的影響

崔曉麗，門瑞雪*，范志光，袁群明，鄭閃閃，付利婷，張曉磊

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.東北師范大學，長春 130117；3.民健康復醫院，長春 130000）

腦卒中又稱腦血管意外或中風，具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點[1]。睡眠障礙不僅是誘發腦卒中的獨立危險因素[2]，也是卒中后易發的并發癥，發病比例高達45.83%～82.5%[3-5]，嚴重影響患者身心健康[6-7]，阻礙康復進程[8]，增加復發的風險[9-10]。對社會支持的感知是提高睡眠質量的積極因素[11]，領悟社會支持水平低的患者，因為缺乏安全感和被支持感，反復思考疾病的危害、經濟負擔及對工作、學習、生活不良影響，加劇了負性情緒，導致消極錯誤的認知[12]，從而影響睡眠質量[13-15]。因此，本研究旨在探討領悟社會支持對腦卒中患者睡眠質量的影響及反芻思維的中介作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取整群抽樣的方式，選取長春市10所綜合性醫院257名腦卒中患者進行問卷調查，在257名老年腦卒中患者中，男性172人，女性85人；民族狀況方面：漢族220人，少數民族37人；平均年齡為（59.41±13.99）歲。對部分文化程度較低或者視力較差者，由統一培訓的中醫心理學研究生將題目念給患者并按照其回答幫助填寫問卷，問卷當場測試，當場收回。

1.2 納入標準 1）符合1995年全國第四屆腦血管會議制定的腦卒中診斷標準[16]，并且經頭顱CT或MRI確診；2）簽署知情同意書；3）意識清楚，能夠理解并獨立回答問題。

1.3 排除標準 1）不符合診斷依據及納入標準者；2）伴有嚴重意識障礙或認知障礙不能配合檢查者；3）伴有嚴重失語失用不能配合檢查者；4）不按要求配合，依從性差者；5）有明確的精神疾病史和精神疾病家族史患者。符合以上其中任何一項者，均不能納入。

1.4 研究工具

1.4.1 領悟社會支持量表（PSSS）[17]用于評估腦卒中患者領悟社會支持的水平。由Zimet等編制，包含12 個自評條目，3個維度：家庭支持、朋友支持、其他人支持，量表釆用7級評分標準，即極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、極同意，得分越高表示個體領悟到的社會支持水平越高。在本次研究中，內部一致性系數為0.943。

1.4.2 反芻思維反應量表（RRS）[18]由Nolen-Hoeksema編制，韓秀、楊宏飛等將其介紹到國內。包括22個條目，3個維度：強迫思考、反省深思和癥狀反芻，量表采用4 級評分標準，即從不、有時、經常、總是發生，得分越高表明反芻思維傾向越嚴重。在本次研究中，內部一致性系數為0.930。

1.4.3 匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）[19]由Buysse編制，劉賢臣等將其介紹到國內。該量表從主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個方面評估個體近1個月的主觀睡眠質量。采用 0～3級計分，累計各維度的得分為PSQI總分，分數越高表示睡眠質量越差。

1.5 數據分析 使用SPSS 17.0對所得數據進行錄入與分析，運用描述性統計分析、相關分析、回歸分析等統計方法分析各變量之間的差異與關系。

2 結果

2.1 腦卒中患者領悟社會支持、反芻思維、睡眠質量的相關分析 將領悟社會支持、反芻思維以及睡眠質量得分進行兩兩相關分析，結果見表1。領悟社會支持與反芻思維（P＜0.01）以及睡眠質量（P＜0.01）均存在顯著負相關。反芻思維與睡眠質量（P＜0.01）顯著正相關。相關分析結果顯示，“領悟社會支持”與“反芻思維”及睡眠質量之間的關聯，滿足中介效應分析的前提條件。

表1 腦卒中患者領悟社會支持、反芻思維、睡眠質量的相關分析

2.2 反芻思維在腦卒中患者領悟社會支持與睡眠質量之間的中介效應檢驗 根據溫忠麟等[20]提出的檢驗程序，采取逐步檢驗回歸系數的方法，進一步分析“領悟社會支持”影響腦卒中患者睡眠質量的路徑。以“睡眠質量”為因變量，“領悟社會支持”為自變量時，標準化系數具有顯著性（P＜0.01）；以“反芻思維”

3 討論

3.1 腦卒中患者睡眠障礙的發病率分析 以匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評定總分＞7為臨界值，高于臨界值視為睡眠障礙。本研究結果顯示腦卒中睡眠障礙發病比例為35.48%，與陳東等[4]研究報道腦卒中睡眠障礙發生率45.83%的結果不一致，考慮原因是取樣患者的病程不同，陳東等以腦卒中急性期為研究對象，因為病期較短，病情未穩定，影響較大，所以睡眠障礙的發病率略高。而本研究未對納入對象進行病程限定，包含急性期、恢復期及后遺癥期的腦卒中患者。

3.2 領悟社會支持對腦卒中患者睡眠質量影響機制分析 研究結果顯示，領悟社會支持與睡眠質量顯著負相關。分析其原因，腦卒中對患者而言是一種嚴重的負性心理應激事件，對疾病的治療與預后的擔憂、經濟壓力以及因病而成為“負擔”的錯誤認知，導致抑郁、焦慮、煩躁等負性情緒體驗，承受較強的心理壓力。此時，來自于家庭、朋友、同事等群體的現實（經濟）、精神（心理）等方面的支持，可以讓患者感受到被理解、被支持和被尊重，從而獲得安全感、歸屬感，并體驗到積極情感[21]，可以有效的緩解因心理應激帶來的負性情緒感受，從而提高睡眠質量[22]。領悟社會支持可以較好的預測睡眠狀況[23-25]。

3.3 反芻思維在腦卒中患者領悟社會支持與睡眠質量之間的完全中介效應分析 反芻思維是影響個體的睡眠質量的因素之一[13-15,26]，本研究也證實了這一結論，反芻思維與睡眠質量得分顯著正相關。重病患者的反芻思維的水平較高[27-28]，腦卒中患者發病后會反復思考自己得病的原因，是否能治愈，見效需要多久，擔憂以后能否繼續承擔家庭及社會角色，關注周圍人同情或嘲笑的態度等，這種思維方式稱之為反芻思維[29-30]，反芻思維高的個體，在經歷負性生活事件后或者面對壓力事件時，不自覺的對自己的不良情緒以及壓力事件的成因及不良影響進行反復思考而不積極地解決問題，導致負性情緒與不良認知，并且這種負性情緒與不良認知長期存在[30-32]，進而產生睡眠障礙。同時，睡眠障礙特別是失眠，又為反芻思維提供了合適的條件，二者相互影響，惡性循環[33]。

反芻思維與領悟社會支持成負相關。分析其機制，領悟到較高社會支持水平的腦卒中患者，能夠較多的感受到家人、同事和朋友的支持與關愛，減少思慮、猜想、擔憂，產生較少思維負擔，而將更多精力投入到眼前問題的解決上[12,29]。相反，缺乏有效社會支持的腦卒中患者，因為沒有強有力的支持，缺乏安全感，產生無望感和孤獨感，讓自我感到處于被動、不安全、被拋棄的環境。

綜上，領悟社會支持和反芻思維是個體睡眠質量的影響因素；提高個體的社會支持領悟水平和降低反芻思維程度是改善其睡眠質量的有效途徑。但此結論與崔洪波等對海軍官兵睡眠質量研究的結論相反，崔洪波等研究顯示反芻思維在高領悟社會支持水平海軍官兵中，對睡眠質量具有顯著的消極影響；而在低領悟社會支持水平的海軍官兵中，反芻思維對官兵睡眠質量的消極影響程度降低[26]。考慮得出相反結論的原因是因為研究群體不同，海軍官兵常年離家，容易產生思鄉情緒，當感受到高水平的社會支持時，會對家人及親友產生更多的思念和擔憂，因反芻思維而干擾睡眠質量。腦卒中患者則不同，腦卒中具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點，病程長，經濟負擔重，致殘率高，疾病給患者帶來沉重的精神及經濟壓力，患者很難獨自承擔，如果得不到高水平的社會支持，患者容易沉浸在焦慮、抑郁等負性情緒中，因而更容為因變量，“領悟社會支持”為自變量時，標準化系數具有顯著性（P＜0.01）；以“睡眠質量”為因變量，“領悟社會支持”“反芻思維”為自變量時，標準化系數具有顯著性（P＜0.01），但是增加了中介變量“反芻思維”后，“領悟社會支持”與“睡眠質量”之間的標準化回歸系數不顯著（P＞0.05）。因此，“反芻思維”在“領悟社會支持”與“睡眠質量”之間起到了完全中介效應。見表2。易因反芻思維而干擾睡眠質量。

表2 運用回歸分析檢驗面對的中介效應

臨床上要提高腦卒中患者領悟社會支持水平，緩解患者病后心理應激障礙。同時，應注重腦卒中患者的早期心理干預，評估其思維方式，對有反芻思維的患者進行心理疏導，讓其能夠積極面對疾病配合治療，提高其睡眠質量，有利于疾病的治療與預后。