廣角數碼視網膜成像系統與雙目間接眼底鏡在早產兒視網膜病變檢查中疼痛和應激的比較

鄧彤彤，趙桂玲，黃 燕，張劍利*（ .廣東省廉江市人民醫院眼科，廣東湛江 54400； .廣東醫科大學附屬醫院眼科，廣東湛江5400）

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是早產兒視網膜血管發育過程中的疾病，是目前可預防兒童失明的主要原因之一[1-2]，早期發現、治療閾值期 ROP和高危閾值前病變可顯著降低患兒視力嚴重減退的發生率[3-5]。因此，高危早產兒的篩查至關重要。雙目間接眼底鏡(binocular indirect ophthalmoscope，BIO)眼底檢查是篩查ROP的首選方法，然而存在給早產兒造成疼痛和應激的缺點[6-7]。新生兒尤其是早產兒住院期間反復的疼痛經歷與長期神經發育、社會和情感功能損害有關[8-10]。目前，越來越多學者在尋找最小化新生兒疼痛經歷和應激環境的方法[11-13]。近年來出現的視網膜檢查方法廣角數碼視網膜成像系統(wide-field digital retinal imaging，WFDRI)是ROP篩查的有效方法[14-15]。本研究擬通過比較 WFDRI和 BIO在ROP檢查時對早產兒疼痛和應激的影響，為 WFDRI在 ROP篩查中替代BIO提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫院倫理委員會同意批準，所有受檢嬰兒家屬均簽署相關知情同意書。選取我院及廣東醫科大學附屬醫院 2011年1月1日－ 2018年8月31 日 新生兒重癥監護室早產兒 103 例 共 206眼，其中男 55例，女 58例，均為單胞胎，平均胎齡為(29.8±2.1)周，平均體質量為(1286.8± 108.2)g。納入標準：(1)出生體質量低于 1500 g或胎齡≤ 32周；(2)住院期間接受檢查；(3)均接受 WFDRI和 BIO兩種檢查。排除標準：(1)需要行機械通氣；(2)正在使用鎮痛藥物；(3)有中至重度神經功能損傷；(4)患有嚴重心肺疾病。

1.2 方法

所有受檢嬰兒均由各院同一名眼科醫師進行檢查，先行 WFDRI(美國 Massie公司)檢查， 3～5 d后再行 BIO(德國 HEINE公司)檢查。所有早產兒首次檢查一般在出生后 6～8周。受檢嬰兒取仰臥位，用無菌棉簽暴露下眼瞼，用復方托吡卡胺眼液滴散瞳，雙眼點 3～5次，每次間隔 5～10 min，直至瞳孔散大至6 mm左右。表面麻醉藥鹽酸奧布卡因滴眼液進行局部麻醉，放置兒童開瞼器。所有受檢嬰兒先檢測右眼，再檢測左眼。 WFDRI檢查時消毒探頭后涂抹氧氟沙星凝膠，探頭輕輕垂直接觸角膜表面，從后極部開始依次檢查并拍攝記錄黃斑、顳側、上方、鼻側和下方視網膜。 BIO檢查時結合鞏膜壓迫器進行全眼底檢查，檢測并記錄眼底視網膜血管發育的情況。

1.3 評價指標

詳細記錄兩種檢測方法的結果。通過CRIES(crying， requires O2 for SaO2< 95%， increased vital signs，expression and sleepless)和早產兒疼痛量表(premature infant pain profile，PIPP)對受檢嬰兒疼痛和應激進行評定[16-17]。其中， CRIES量表包含哭泣、氧飽和度、生命體征、表情和失眠 5個項目，評分范圍為 0～10分。 PIPP量表評分為 0～21分。兩個量表均通過生理和行為指標進行評定，其中 PIPP量表還包括了胎齡等信息。通過非侵襲性新生兒血壓計測量血壓，脈搏氧飽和度儀測量心率(HR)和血氧飽和度(SaO2)，人工測量呼吸頻率(RF)。記錄檢查前、檢查后30 s、1h和24h上述指標的變化情況。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。以 BIO對ROP 的 診斷作為金標準，計算 WFDRI診斷 ROP的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法檢出ROP 情況的比較

103 例(206 眼 )兒童受檢， WFDRI檢查出ROP 33眼(16.02%)， BIO檢查出 ROP 35眼(16.99%)，兩種方法的檢出率比較差異無統計學意義(P>0.05)。WFDRI診斷 ROP敏感度為 94.29%，特異度為 96.49%，陽性預測值為 84.62%，陰性預測值為98.80%。詳見表 1。

表1 兩種檢查方法檢出ROP情況的比較(眼)

2.2 兩種檢查方法CRIES評分的比較

檢查前兩種檢查方法 CRIES評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。檢查后 30s和1h兩種方法的CRIES 評 分均明顯高于檢查前，但WFDRI檢查后30 s的 CRIES評分顯著低于 BIO(P<0.01)，而檢查后1 h和24 h 兩 種方法的CRIES評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2 。

2.3 兩種檢查方法PIPP評分的比較

檢查前兩種方法的 PIPP評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。檢查后 30s和1h兩種方法的評分均明顯高于檢查前，但 WFDRI 檢查后 30sPIPP的評分顯著低于 BIO(P<0.01)，而檢查后 1h和24 h兩 種方法的PIPP 評 分比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

3 討論

ROP是目前可預防兒童失明的主要原因之一。美國兒科學會和美國眼科學會建議出生體質量低于1500 g 或 胎齡≤ 32 周 以及體質量在 1500～2000 g 嬰兒或胎齡 > 32周但臨床表現不穩定的嬰兒行 ROP篩查。隨著極早早產兒存活率的上升，對眼科醫師ROP 篩 查能力的要求也越來越高。 BIO聯 合鞏膜壓迫器是 ROP篩查的傳統方法，也是 ROP篩查的金標準。然而， BIO聯合鞏膜壓迫器篩查 ROP的技術要求較高，要求小兒眼科醫師擁有豐富的 ROP篩查經驗。 WFDRI是近年新出現的 ROP篩查工具，并逐漸在 ROP篩查中受到廣泛的使用。本研究發現 ROP篩查時 WFDRI和 BIO的檢出率相近， WFDRI診斷ROP 敏 感度和特異度均較高，但 WFDRI對 早產兒疼痛和應激的早期影響顯著低于BIO。

表2 兩種檢查方法 CRIES評分的比較±s，分)

表2 兩種檢查方法 CRIES評分的比較±s，分)

與檢查前比較：aP <0.01；與 BIO比較：bP <0.01

方法n檢查前檢查后30 s檢查后1 h WFDRI2060.31±0.141.62±0.22ab0.48±0.18a BIO2060.33±0.132.56±0.28a0.51±0.21a檢查后24 h 0.29±0.150.31±0.17

表3 兩種檢查方法 PIPP評分的比較±s，分)

表3 兩種檢查方法 PIPP評分的比較±s，分)

與檢查前比較：aP <0.01；與 BIO比較：bP <0.01

方法WFDRI BIO n 206 206檢查前4.12±0.524.08±0.55檢查后30 s 6.28±0.88ab 7.55±0.91a檢查后1 h 5.13±0.74a 5.09±0.77a檢查后24 h 4.15±0.544.13±0.53

目前已有大量研究 發 現 WFDRI和 BIO在診斷ROP 方 面有著相近的敏感度和特 異 度。Wu等[18]在檢測 4 3例早 產 兒閾值期 ROP和閾值前病變時發現，WFDRI的敏 感度 為100.0%， 特 異 度為97.5% ， 與Dai等[19]研究相似。 劉 梅[20]發現診斷 ROP時WFDRI與BIO 比較兩種方法準確率差異無統計學意義，WFDRI診斷 ROP 靈 敏度為 100.00%，特異度為96.00%， 陽性預測值為 95.10%，陰性預測值為0.23%。本研究發現WFDRI與BIO比 較，兩種方法的檢出率差異無統計學意義(P>0.05)，WFDRI診 斷ROP 的 敏感度和特 異 度均較高，分別為94.29%和96.49%， 而 陽 性預測值為 84.62%，陰性預測值為98.80%，與上述研究結果相似。

目前已有研究發現 BIO檢查過程中會給早產兒帶來疼痛，可能會對早產兒神經發育及社會和情感功能造成損害[6-7,21]。WFDRI作為新的 ROP篩查工具，具有創傷小、安全性高等特點。然而，目前尚缺乏相關研究對 WFDRI和 BIO在ROP檢查時帶來的疼痛和應激同時進行比較[22-24]。Mukherjee等[22]發現WFDRI檢查時早產兒心率和呼吸頻率均顯著低于BIO，認為 WFDRI檢查時產生的疼痛和應激顯著低于 BIO，與本研究結論相似。然而，其研究中WFDRI和 BIO檢查對象分別為兩組獨立樣本，且觀察指標為心肺相關指標，對新生兒疼痛和應激缺乏系統全面的評價。本研究中 WFDRI和 BIO檢查對象為同一組樣本，更加具有可比性，結論更有說服力。此外，本研究還使用經過大量研究驗證的新生兒專用疼痛量表，量表中包含了表情、哭泣、失眠和胎齡等信息，為新生兒疼痛和應激提供了更加全面的評估。本研究在使用 CRIES 和PIPP量表對早產兒進行評估時發現，使用開瞼器和 WFDRI時難以獲得量表所需要的表情參數，只能在檢查后獲得，因此定于檢查結束后 30s統一評估。 Belda等[25]研究發現，極早早產兒在 ROP檢查后 24h疼痛評分仍舊較高，而本研究結果發現， WFDRI、BIO兩種方法檢查后1 h和 24h的CRIES 和PIPP評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明上述兩種方法對早產兒疼痛和應激的晚期差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述， ROP 篩 查時， WFDRI和BIO的檢出率相近，而 WFDRI診斷 ROP的敏感度和特異度較高，且 WFDRI對受檢嬰兒疼痛和應激的早期影響顯著低于BIO。