S形和解剖型鎖定鋼板治療鎖骨粉碎性骨折的療效比較

吳 志，龐 敏，林冠杰（廣東省湛江市第四人民醫(yī)院，廣東湛江 ）524008

鎖骨位置淺表，在外力作用下發(fā)生骨折的概率較高，其中粉碎性骨折占鎖骨骨折的 70%～80%[1]。目前，臨床對(duì)此類骨折的治療仍以手術(shù)為主，方法較多，但尚無(wú)形成統(tǒng)一的手術(shù)方案。 解剖型鎖定鋼板固定和 S形鎖定鋼板固定是治療鎖骨粉碎性骨折的兩種方法。本文對(duì) 68例鎖骨粉碎性骨折患者分別采用解剖型鎖定鋼板固定和 S形鎖定鋼板固定治療，旨在了解哪種療效更好，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取 2016年5月至2017年5月我院收治的 68例鎖骨粉碎性骨折患者，受傷原因?yàn)樗⒔煌▊⒐靼舸驌魝龋弦韵录{入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀體征均符合鎖骨粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)血管未受到損傷，均為新鮮閉合性骨折；術(shù)前經(jīng) X線、 CT檢查確診，并且骨折有明顯移位；符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺肝、糖尿病、嚴(yán)重骨折疏松等患者；骨折處存在神經(jīng)及大血管損傷；多部位多發(fā)性骨折等患者。 68例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組 34例。觀察組中男 21例，女 13例； 年齡 22～75歲，平均(48.2 ± 2.5)歲；骨折部位：左側(cè) 20例，右側(cè) 14例；受傷至手術(shù)時(shí)間(2.45 ±0 .21) d；骨折類型(AO)：B214例，B315 例 ， C 15 例 。對(duì)照組中男 22 例 ，女 12例；年齡21～72 歲，平均(48.3± 2.1)歲；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè) 12例；受傷至手術(shù)時(shí)間(2.46 ±0 .28) d；骨折類型(AO)：B213例， B 316例， C 15例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位、受傷時(shí)間、骨折類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，所有患者均取平臥位，采用臂叢或臂叢加頸從麻醉，將肩胛部抬高。觀察組：常規(guī)鋪巾，以骨折處為中心，作 6～8 cm的切口，以縫線臨時(shí)固定移位的大骨塊，于鎖骨上緣放置與鎖骨服帖的“ S” 形鎖定鋼板，分別用 3枚鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)近段。確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，以生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合肌肉筋膜，內(nèi)置負(fù)壓引流。典型病例圖片見圖 1。對(duì)照組：以骨折處為中心作 6～15 cm長(zhǎng)切口，使骨折處兩側(cè)全皮游離打開，將斷骨表面的少許骨膜切開，直視下復(fù)位并臨時(shí)固定，觀察復(fù)位滿意后，在骨折部位放置合適長(zhǎng)度鋼板，分別用 3枚螺釘固定鋼板的遠(yuǎn)、近端。透視骨折端及鋼板螺釘位置滿意后，對(duì)肌肉筋膜進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后 2～3周將“ 8”字鎖骨帶固定去除，行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

觀察兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[2]。優(yōu)：達(dá)到解剖復(fù)位要求，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至骨折前水平，無(wú)畸形；良：達(dá)到解剖位置 80%以上，稍有疼痛感，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；可：達(dá)解剖位置 50%以上，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，患者負(fù)重或劇烈活動(dòng)下患處有酸疼脹痛感；差：骨折部位修復(fù)不良，疼痛感明顯。

圖1 S形鎖定鋼板固定治療鎖骨粉碎性骨折患者的術(shù)前、術(shù)后 X線片

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；有序分類資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量也明顯少于對(duì)照組(均P<0.01)，詳見表1 。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量等相關(guān)指標(biāo)的比較 (x±s)

觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(Hc=6.84，P<0.01)，詳見表2 。

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(2/34)，明顯低于對(duì)照組的 29.4%(10/34)(P<0.05)，詳見表3。

表2 兩組臨床療效的比較(例)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

3 討論

鎖骨粉碎性骨折治療的原則在于盡可能恢復(fù)鎖骨力學(xué)承受能力，解剖復(fù)位，在手術(shù)中還要盡可能避免損傷骨折處軟組織[3]。鎖定鋼板早在 20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，近年來(lái)隨著骨科手術(shù)方法和技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，越來(lái)越多應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷骨折的治療中。相比于普通鋼板，其固定可靠性在一定程度上得以提升，可減少軟組織及骨膜血運(yùn)破壞，提高骨折愈合率[4]。S形鎖定鋼板與鎖骨的匹配度較高，術(shù)后可早期實(shí)施功能鍛煉，促進(jìn)骨折處的血運(yùn)恢復(fù)，利于骨折的早期愈合，且鋼板位置可根據(jù)生理結(jié)構(gòu)來(lái)調(diào)整，調(diào)整后位置適宜，避免對(duì)鎖骨下的血管及神經(jīng)造成壓迫，可保證骨折部位血流暢通，對(duì)骨折愈合有積極意義，能有效降低延遲愈合、畸形愈合、鎖骨下血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。此外，螺釘與鋼板形成一體，能提高關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨折端的承受力，加強(qiáng)骨折部位穩(wěn)定性，能在很大程度上防止內(nèi)固定松動(dòng)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。而解剖型鎖定鋼板固定主要是利用骨與鋼板間的摩擦力起到固定作用，可對(duì)骨折處的血液運(yùn)輸產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。本文結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間指標(biāo)及出血量均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，提示 S 形鎖定鋼板固定操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后骨折愈合快。同時(shí)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示 S 形鎖定鋼板固定可靠，療效顯著，能有效恢復(fù)患肢及肩關(guān)節(jié)功能，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[6]。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示 S 形鎖定鋼板固定手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥更少，在治療鎖骨粉碎性骨折方面，其臨床實(shí)用價(jià)值比解剖型鎖定鋼板更高。

S形鎖定鋼板固定治療鎖骨粉碎性骨折的適應(yīng)證[7]如下：(1)多發(fā)性損傷或開放性骨折；(2)合并神經(jīng)血管損傷；(3)保守治療不能改善的嚴(yán)重移位骨折；(4)粉碎性骨折間軟組織嵌壓影響愈合；(5)局部腫脹、畸形嚴(yán)重，無(wú)法適應(yīng)外固定。但應(yīng)用時(shí)要注意以下事項(xiàng)：(1)術(shù)中盡量少剝離骨膜，減少骨折處的血運(yùn)破壞，保留軟組織與碎骨片的聯(lián)系；(2)骨折粉碎嚴(yán)重者，需將兩枚以上的螺釘擰入骨折兩端，使鋼板起橋接作用，用螺絲釘內(nèi)固定或可吸收線困扎碎骨片；(3)術(shù)后第 3天開始功能鍛煉，術(shù)后 2～3周將“ 8”字鎖骨帶固定去除，配合三角巾懸吊逐漸行關(guān)節(jié)后伸、前屈、上舉等鍛煉。若骨折尚未愈合，盡量避免關(guān)節(jié)過(guò)度上舉、外展等活動(dòng)，避免負(fù)重，防止內(nèi)固定失敗。

綜上所述， S形鎖定鋼板固定治療能有效促進(jìn)鎖骨粉碎性骨折患者康復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)快，具有臨床推廣價(jià)值。