右美托咪定輔助全麻復合頸叢阻滯在甲狀腺手術中的應用效果觀察

楊偉才，吳丹丹，莫海龍（廣東省廉江市人民醫院麻醉科，廣東廉江 ）524400

甲狀腺手術常因在術中對甲狀腺強烈刺激而致患者出現心跳加快、應激激素水平升高、血壓攀升等相關癥狀，甚至會誘發重度心律失常和麻醉手術意外[1]。如何優化甲狀腺手術麻醉方案，降低不良反應或并發癥的發生率，從而使麻醉更加安全已經成為頭頸甲狀腺手術麻醉的研究熱點[2]。鑒于右美托咪定(Dex)是一種新型的高選擇性 α2腎上腺素能受體激動劑，具有減少血中去甲腎上腺素和腎上腺素濃度等效果[3-4]，本文將觀察 Dex輔助全麻復合頸叢阻滯在甲狀腺手術中的效果，旨為甲狀腺手術麻醉的優化提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取 2017年12月至2018年8月在廉江市人民醫院行甲狀腺手術患者 100例作為研究對象，均簽署知情同意書。地方性甲狀腺腫診斷均符合我國衛生行業標準中的診斷標準[5]。結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤診斷均符合 W HO病理分類診斷標準[6]。所有患者均無嚴重心、肝、腎等基礎病和精神病史。采用隨機數字表把患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

對照組的麻醉方案：患者行常規術前準備，入手術室后均行心電圖、無創血壓、腦電雙頻指和血氧飽和度(SpO2)等監測。患者手術側分別給予0.25%羅哌卡因 6mL和4mL進行淺叢和頸深阻滯，手術對側則給予 0.25%羅哌卡因6mL進行頸淺叢阻滯。頸叢阻滯后行全麻誘導氣管插管，誘導方案如下：患者分別靜脈給予丙泊酚1 .00～2.00 mg/kg(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368)、咪達唑侖0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026)、芬太尼4 .00～5.00 μg/kg(國藥集團工業有限公司，國藥準字H20123298)和阿曲庫銨0.60～0.80 mg/kg(東英藥業，國藥準字H20060927)。患者氣管插管后采用間歇正壓通氣，維持呼吸末二氧化碳分壓在 35～40 mmHg。麻醉維持則采用瑞芬太尼10.00～20.00 μg/(kg·h)(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256)、丙泊酚4 .00～6.00 mg/(kg·h)和阿曲庫銨0.60～0.80 mg/(kg·h)微泵靜脈持續泵入。觀察組在對照組的基礎上持續泵注 Dex(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)0.7 μg/(kg·h)，泵注時間為手術前10 min至手術結束前 20 min。

1.3 評價指標

檢測兩組患者入手術室前(T0)、切皮前(T1)、切皮時(T2)、術中分離頸前筋膜時(T3)、處理腺體時(T4)和手術結束時(T5)的心率(HR)、 S pO2、平均動脈壓(MAP)、血糖和血清皮質醇濃度。統計兩組不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

采用軟件 SPSS22.0進行統計學處理。計量資料用±s表示，采用t檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，采用 P earson卡方檢驗、確切概率法或 Y ates卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標的比較

觀察組在 T1、 T2 、 T3和 T4時的 HR 和MAP均明顯低于對照組(P<0.01或0.05)，詳見表 2。

2.2 兩組應激反應程度指標的比較

觀察組在 T1、 T2、 T3、 T4和 T5時的血糖和血清皮質醇水平均明顯低于對照組(P<0.01或0 .05)，詳見表3。

2.3 兩組不良反應發生情況的比較

觀察組不良反應總發生率明顯低于對照組(P<0.05)，詳見表4 。

表1 兩組一般情況的比較

表2 兩組血流動力學指標的比較±s，n=50)

表2 兩組血流動力學指標的比較±s，n=50)

與同時點的對照組比較：aP < 0.01，bP<0.05

指標HR/(次/min)觀察組對照組MAP/mmHg觀察組對照組SpO/%T0T1T2T3T4T581.1±10.5 79.6±12.268.4±11.5b 73.5±12.771.2±12.1a 85.5±13.0 75.3±12.9a 91.9±13.480.2±13.4a 97.5±13.684.2±13.885.7±13.186.9±9.184.7±8.377.2±9.4b 81.0±9.779.6±10.1a 87.4±10.583.0±10.6a 92.7±11.394.7±10.8b 99.9±11.685.4±9.587.6±10.1299.2±0.9 99.0±1.0觀察組對照組98.8±1.199.1±1.299.0±1.0 99.1±1.199.4±1.299.2±1.398.9±1.0 99.0±±0.9 99.1±1.199.0±1.0

表3 兩組應激反應程度指標的比較±s，n=50)

表3 兩組應激反應程度指標的比較±s，n=50)

與同時點的對照組比較：aP < 0.01，bP<0.05

T1 T0T2T3T4T5指標血糖/(mol/L)觀察組對照組皮質醇/(nmol/L)觀察組對照組4.8±0.84.9±0.95.2±0.6b 5.5±0.7 5.8±0.8a 6.4±1.0 6.5±1.0a 7.1±1.17.0±0.9a 7.8±1.16.1±0.7a 6.6±0.8400.5±97.9a 486.4±103.3 344.5±72.9 339.2±84.6 351.4±78.6b 392.9±85.2367.4±83.1b 410.5±91.3405.6±90.4a 466.2±95.8489.2±94.4a 562.8±101.5

表4 兩組不良反應發生情況的比較例(%)

3 討論

維持血流動力學穩定對手術的順利進行和術后恢復均非常有利，這對甲狀腺手術患者尤為重要，因為甲狀腺供血豐富，如血流動力學不穩定常會導致術后出血，從而出現壓迫甲狀腺周圍血管、氣管和神經，甚至引起窒息而嚴重危害患者安全[7-8]。本文觀察組在 T1、 T2、 T3和 T4的 HR及MAP均明顯低于對照組(P<0.01或0 .05)，而且觀察組 HR和MAP在相鄰檢查時間點間的差異均無統計學意義(P>0.05)，提示觀察組術中的血流動力學比對照組平穩，原因可能如下：(1)Dex可抑制行甲狀腺手術患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度分泌，從而有利于血流動學的穩定[9]；(2)Dex可通過作用于脊髓上的 α2腎上腺素能受體而減弱疼痛信號向中樞傳導從而產生較強的鎮痛鎮靜作用，也可有效抑制患者心血管反應[10]。

應激反應是一種防御機制，例如在腺體牽拉或分離時均可引起強烈的應激反應，但應激過強或者時間過長則會損傷機體而不利于患者恢復[11]。血糖水平和血清皮質醇濃度均可靈敏反映患者的應激反應程度。在 T1、 T2、 T3、 T4和 T5時，觀察組的血糖水平和血清皮質醇濃度均明顯低于對照組(P<0.01或0.05)，說明 Dex 可減輕行甲狀腺手術患者的應激反應程度，其機制可能如下：應激反應是以下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能增強和交感神經系統興奮為特點的神經內分泌反應，而且整個一系列內分泌改變中占主導地位的是交感系統興奮[12]，而 Dex除了可作用于脊髓上的 α2腎上腺素能受體而拮抗交感神經興奮外，還可以降低自主神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸的活化程度[13]。

觀察組不良反應總發生率明顯低于對照組，這可能與在甲狀腺手術中應用 Dex輔助麻醉能夠明顯降低丙泊酚及瑞芬太尼等麻醉藥的用量有關[14]。值得注意的是， Dex具有抗交感神經功效，因此房室傳導阻滯或竇性心動過緩患者甲狀腺疾病患者應慎用[15]。

綜上所述， Dex輔助全麻復合頸叢阻滯可使甲狀腺手術患者的血流動學更加平穩，同時可降低應激反應程度和不良反應的發生率。