腹腔鏡同期肝部分切除術治療結直腸癌并肝轉移的療效分析

彭偉謙，陳卓林，李瑞平，龔時文（廣東省東莞市人民醫院普外科，廣東東莞 ）523000

據統計， 15%～25%結直腸癌患者首診合并肝轉移瘤[1-3]。結直腸癌肝轉移是整個外科疾病中較為復雜的疾病之一，其治療也是目前的研究熱點之一。目前認為根治性切除肝轉移灶是患者唯一治愈的機會。近年來隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡切除結直腸癌原發灶和肝轉移灶已成為現實。大量研究結果表明，腹腔鏡結直腸癌手術和開腹手術相比，其治療效果相當甚至更優[4-7]。雖然肝臟解剖生理結構復雜，手術難度較大，但腹腔鏡肝臟切除術發展迅速，已經成功實施的病例報道顯示其具有微創、恢復快等優勢。已有研究證實，腹腔鏡肝部切除術的療效及安全性良好[8-9]。本文選取 2010年5月－2015年 7月我院收治的結直腸癌肝轉移患者，了解腹腔鏡結直腸癌根治性術+同期肝部切除術在結直腸癌肝轉移患者中的應用效果，旨在為可切除的結直腸癌肝轉移治療提供證據。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取 2010年5月- 2015年7月我院收治的結直腸癌肝轉移患者 37例，結直腸癌肝轉移的診斷標準參照2016年發布的《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》[10]，且符合以下納入和排除標準。納入標準：(1)年齡 40～75歲；(2)病理結果證實，至少 1處結直腸原發病灶及影像學檢查確定腫瘤肝轉移；(3)術前無局部并發癥(無梗阻、不全梗阻，無大量活動性出血，無穿孔、膿腫形成，無局部侵犯)；(4)心、肺、肝、腎和骨髓造血功能滿足手術及麻醉要求；(5)單發肝轉移瘤直徑≤ 5cm；多發肝轉移瘤數目≤ 3個，單個直徑≤ 3cm；(6 )殘余肝體積＞ 30% ； (7 )Child評分為 A級和 B級。排除標準：(1)局部或播散性腹膜種植轉移；(2)腫瘤侵犯腹壁和/(或)相鄰臟器導致無法RO切除；(3)所有肝轉移瘤不能徹底切除者；(4)不可切除的淋巴結轉移。按手術方式分為開腹組(20例)和腹腔鏡組(17例)。開腹組中，男 9例，女 11例；年齡45～70 歲 ，平均(60.64 ±4.05)歲；體質量 50～72 kg，平均(58.92 ± 5.43) kg； 原發結直腸癌位于盲腸及升結腸 8例，直腸 6例，乙狀結腸 4例，降結腸 2例。腹腔鏡組中，男 8例，女 9例；年齡 45～71歲，平均(61.03 ± 4.76)歲；體質量 50～73 kg， 平均(59.12±5.91) kg； 原發結直腸癌位于盲腸及升結腸 7例，直腸 5例，乙狀結腸 3例，降結腸 2例。兩組的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均經結腸鏡、腹部 CT或 M RI檢查明確結直腸癌原發灶以及肝轉移灶的具體情況，制定手術治療方案。兩組患者均先切除腸道原發腫瘤再行肝臟轉移瘤手術。肝切除方式根據轉移瘤位置、大小決定。若轉移瘤較小且位于肝臟表淺位置，或者未侵犯肝臟主要膽管及血管，或多個轉移灶分散在肝臟不同位置，予行肝轉移瘤楔形切除或者局部剜除。若肝轉移瘤直徑較大，或者位置較深，或侵犯肝內主要膽管及血管，或多發轉移瘤集中于肝臟的一個解剖區域內，則行肝臟的解剖性切除，包括半肝切除、肝左外葉及右后葉切除等。開腹組：腹腔鏡下行結直腸癌根治術手術，切除腫瘤后再開腹行肝轉移瘤切除。腹腔鏡組：腹腔鏡下行結直腸癌根治術手術，并在腹腔鏡下肝轉移瘤切除，手術困難或出血超過 1000 mL者中轉開腹手術。術后所有患者接受 F OLFOX、C apeOX或加貝伐單抗、西妥昔單抗或帕尼單抗方案化療。

統計并對比兩組患者的手術時間，術中出血量，切口長度，術后 ICU入住時間，肛門排氣時間，住院時間切緣陽性率 1、3a無瘤生存期， 1、3 a總生存期以及并發癥發生率。

1.3 統計學處理

采用 SPSS23.0進行統計學處理，對于手術時間、術中出血量、術后 ICU入住時間、肛門排氣時間、住院時間等資料進行正態性檢驗，若滿足正態性且兩組間方差齊則采以x±s表示并采用t檢驗進行比較；若不滿足則考慮非參數 Mann-Whitney U檢驗。對于切緣陽性率及并發癥發生率用率表示并采用χ2檢驗或 Fisher’s 確切概率法；對 1、3a無瘤生存期和生存率采用 Kaplan-meier法進行描述，并采用Log-rank 檢 驗對生存曲線進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后切緣陽性率的比較

腹腔鏡組患者術后病理檢查出現 1例切緣陽性，切緣陽性率為 3 .2%。開腹組患者術后病理檢查出現2例切緣陽性，切緣陽性率為 6.9%。兩組切緣陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者圍術期指標的比較

腹腔鏡組患者中有 1例中轉開腹手術。腹腔鏡組切口長度、術后 ICU入住時間、肛門排氣時間、住院時間均短于開腹組(P<0.01或0 .05)；手術時間、術中出血量與開腹組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1 。

2.3兩組患者術后1 、 3a生存情況的比較

1、3a無瘤生存率腹腔鏡組分別為70.6%(12/17)、23.5%(4/17)，開腹組分別為 60.0%(12/20)、20.0%(4/20)，無瘤生存期的 Kaplan-meier生存曲線分析顯示，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，詳見圖1。1、3a總生存率腹腔鏡組分別為 76.5%(13/17)、35.3%(6/17)，開腹組分別為65.0%(13/20)、30.0%(6/20)，總生存期生存曲線分析顯示，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，詳見圖 2。

表1 兩組患者圍術期指標的比較±s)

表1 兩組患者圍術期指標的比較±s)

與開腹組比較：aP < 0.01，bP<0.05

組別開腹組腹腔鏡組住院時間/d 25.15±6.4218.29±5.32a n 術后入住時間/2017手術時間/min 307.50±47.78 301.76±49.65術中出血量/mL 435.00218.31±411.76316.00±切口長度/cm 24.65±4.0412.59±4.69a ICUd 2.65±1.66 1.47±1.59b肛門排氣時間/d 3.95±1.10 2.94±1.03a

圖1 無瘤生存時間 Kaplan-meier生存分析

圖2 總生存時間Kaplan-meier生存分析

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

腹腔鏡組出現并發癥 3例，其中腹腔感染 1例，膽瘺 1例，胸腔積液 1例；開腹組出現并發癥 6例，其中腹腔感染 2例，膽瘺 1例，胸腔積液 1例，切口感染2例。所有并發癥經保守治療后均好轉。兩組術后并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡肝切除術融合了肝臟外科和微創外科的技術，在切除病灶時僅需一個小切口取出標本，最大限度降低了對機體的創傷，具有創傷小、出血量少、恢復快、避免二次手術等優點。郭玉霖等[11]報道，行全腹腔鏡同期結直腸癌原發灶和肝轉移灶切除術的病死率低于 20%，說明腹腔鏡結直腸癌根治性術聯合腹腔鏡肝部切除術具有一定可行性。本文采用回顧性分析的方法，同時選取術后并發癥作為觀察指標，以了解其治療安全性，從而為臨床術式的選擇提供參考。

開腹手術往往切口較長，特別是同時性結直腸癌肝轉移患者，其原發灶和轉移灶相隔甚遠，切口更大。腹腔鏡結直腸癌根治性術聯合腹腔鏡肝部切除術可同時完成盆腔腹痛區域的手術，從而最大程度地降低對機體的創傷。大量研究結果表明，腹腔鏡切除手術對機體的創傷明顯低于開腹手術[12-15]。本文結果顯示，腹腔鏡組患者手術切口、術后ICU入住時間、住院時間均比開腹組明顯縮短，這說明采用腹腔鏡切除手術的患者術后身體恢復較快。此外，腹腔鏡組患者的肛門排氣時間明顯縮短，這可能是因為腹腔鏡肝切除術是在腹腔密閉環境中進行，避免了內臟器的直接暴露，從而減少了胃腸道漿膜面水分的蒸發；同時操作不需要進入腹腔內，減少了對胃腸道的牽拉刺激，從而使其排氣時間明顯縮短。因此，腹腔鏡肝部切除術相對于開腹手術，其微創優勢明顯。大量研究表明，腹腔鏡肝部切除術具有創傷小，術后恢復快等特點[16-17]。2014年發表的《結直腸癌肝轉移腹腔鏡一期聯合切除專家共識》[18]認為，采用腹腔鏡技術進行同期手術，不僅避免了過長的手術切口，且可能共用穿刺孔完成兩個不同部位的手術，從而在當前技術水平條件下最大限度地減少了總的創傷，應當成為優選的手術方式。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌根治性術聯合同期腹腔鏡肝部切除術治療結直腸癌肝轉移具有微創、術后恢復快等優點，具有非常重要的臨床應用價值。但在腹腔鏡下行同期行腸癌+肝切術手術對手術者腔鏡技術水平及整個醫療團隊配合均要求較高。由于本文樣本量不大，且為回顧性研究，腹腔鏡結直腸癌根治性術聯合同期腹腔鏡肝部切除術的優勢有待更大樣本的前瞻性研究進一步明確。