多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)在化療后霍奇金淋巴瘤患者中的應(yīng)用

袁俏嫻，魏素潔，朱淑愛(ài)，歐美金，張翠雁（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬開(kāi)平醫(yī)院， .腫瘤三區(qū)； .腫瘤一區(qū)； .腫瘤外科； .感染科； .護(hù)理部，廣東開(kāi)平 900）

霍奇金淋巴瘤是一種常見(jiàn)的惡性淋巴瘤，青年人群中亦較常見(jiàn)[1]。目前臨床主要以化療和輔助放療為主，同時(shí)根據(jù)病情也可嘗試造血干細(xì)胞治療。一線化療方案以 A BVD方案為主[2]，一般需要 4～6個(gè)療程。化療期間患者可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。同時(shí)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后(peripherally inserted central catheter， PICC)，患者在化療期間需帶管出院[3]。因此，對(duì)患者院外延續(xù)性的醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)是必要的。延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)是一種通過(guò)系列行動(dòng)設(shè)計(jì)以確保患者在院外受到不同水平的協(xié)作性、延續(xù)性護(hù)理和醫(yī)療干預(yù)策略，在臨床上以及院外護(hù)理中得到廣泛推崇[4]，但常規(guī)的延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式僅僅是在患者所在科室醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行的，存在一定的局限性。為提高霍奇金淋巴瘤患者化療后日常生活質(zhì)量和 PICC維護(hù)認(rèn)知水平，我科醫(yī)護(hù)人員采用多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)模式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取 2014年1月1日－ 2018年6月1日我院收治的57 例 霍奇金淋巴瘤化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)確診為奇金淋巴瘤患者；(2)患者均在我院接受標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療，且化療療程均達(dá)到 5個(gè)療程；(3)患者首次化療療程結(jié)束后出院時(shí)無(wú)穿刺部位感染、損傷、血管不合適、血管外傷史等情況，無(wú)精神性疾病或人格異常；(4) 患者神志清楚、無(wú)語(yǔ)言交流障礙；(5)患者和/(或)家屬簽署知情同意書，并接受后期隨訪等工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分[5]70 分 以下， Z ubrod-ECOG-WHO 分 級(jí)[6]3級(jí)及以上；(2)在觀察期間依從性較差；(3)出現(xiàn)特殊情況觀察終止。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將納入研究的患者分為觀察組(多學(xué)科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式，n=29)和對(duì)照組(普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式，n= 28)。其中觀察組男 14例，女 15例，平均年齡(36.9± 7.7) 歲，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分為(85.17 ± 8.71)分 。對(duì)照組男 15例，女 13例，平均年齡(33.7± 7.0) 歲， K arnofsky功 能狀態(tài)評(píng)分為(86.43±7.80)分。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本項(xiàng)目的開(kāi)展得到了相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式和普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式 普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)(對(duì)照組)是患者所在科室，即血液科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者出院后的延續(xù)性醫(yī)護(hù)指導(dǎo)。而多學(xué)科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式(觀察組)則是在普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)的基礎(chǔ)上納入了其他學(xué)科的醫(yī)護(hù)力量，在患者出院后多學(xué)科進(jìn)行院外指導(dǎo)，具體如下：(1)成立多學(xué)科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)小組。多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)小組由血液科、腫瘤科、感染科、呼吸科、心內(nèi)科、心理科 6個(gè)學(xué)科的高年資護(hù)師及醫(yī)師組成，共14 人 ，包括 2名心理科醫(yī)師，負(fù)責(zé)患者心理輔導(dǎo)；5名護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師職稱，負(fù)責(zé)組建、護(hù)理方案的建立，以及干預(yù)過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)管； 2名 PICC專科護(hù)士與 4名責(zé)任血液科護(hù)士，負(fù)責(zé)方案的實(shí)施； 1名責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)資料的收集與處理。參與本項(xiàng)研究的各學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)師共同商討制定全面的護(hù)理方案，科學(xué)整合各學(xué)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)組內(nèi)研究人員進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理技能和知識(shí)培訓(xùn)。(2)血液科聯(lián)合腫瘤科對(duì)霍奇金淋巴瘤化療后注意事項(xiàng)的教育。由血液科聯(lián)合腫瘤科責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)在科內(nèi)定期開(kāi)展面向霍奇金淋巴瘤患者及家屬的專業(yè)知識(shí)教育，包括基本理論知識(shí)、化療常識(shí)、化療后注意事項(xiàng)、飲食健康等，同時(shí)參考 PICC宣傳方式，采用病房閉路電視每天播放一次 PICC維護(hù)相關(guān)健康教育宣傳片，并在患者出院時(shí)發(fā)放宣教冊(cè)。(3)多學(xué)科護(hù)理事項(xiàng)教育。對(duì)患者及家屬單獨(dú)進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理事項(xiàng)的教育和相關(guān)技能的培訓(xùn)，由血液科、腫瘤科、感染科、呼吸科、心內(nèi)科、心理科 6個(gè)學(xué)科的高年資護(hù)師及醫(yī)師對(duì)本學(xué)科相關(guān)專科疾病的護(hù)理基本技能和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行教學(xué)，力求患者及家屬對(duì)各學(xué)科家庭護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施基本掌握。(4)心理醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。 2名心理科醫(yī)師在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)對(duì)有情緒障礙的患者進(jìn)行相應(yīng)心理干預(yù)。(5)成立多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)干預(yù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)專線和微信群。服務(wù)專線和微信群均由參與本項(xiàng)目的值班護(hù)負(fù)責(zé)，并負(fù)責(zé)協(xié)助聯(lián)系其他專科參與研究的人員。每日電話隨訪 1次，內(nèi)容包括： PICC日常護(hù)理情況、是否出現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥征象、并發(fā)癥預(yù)處理及處理效果。微信群納入所有患者及其家屬，作為專線的輔助聯(lián)系方式。(6)針對(duì)性的家庭訪問(wèn)。每周進(jìn)行 1次針對(duì)性的家庭訪問(wèn)，指導(dǎo)解決存在的或者需要改進(jìn)的問(wèn)題，并根據(jù)情況決定是否需要返院處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腫瘤患者的生活質(zhì)量評(píng)分[7]共 12個(gè)條目：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情。每個(gè)條目根據(jù)不同的表現(xiàn)程度評(píng)定 1～5分。滿分為60分，≤20 分 為生活質(zhì)量極差； 21～30 分 為差； 31～40分為一般； 41～50分為較好； 51～60分為良好。上述評(píng)分比較在患者第1 、 3、 5個(gè)化療療程出院后進(jìn)行。

1.3.2 PICC 相 關(guān)維護(hù)認(rèn)知問(wèn)卷 問(wèn)卷主要包括PICC日常護(hù)理相關(guān)知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的識(shí)別 3個(gè)維度，共 15個(gè)條目。分為“完全掌握、一般了解、完全不知” 3個(gè)等級(jí)，分別賦值 2、 1、0 分[8]。得分越高表示知識(shí)掌握越好。對(duì) PICC相關(guān)維護(hù)認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查在患者化療第 1個(gè)療程后出院前進(jìn)行。

1.3.3 PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 主要包括靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、過(guò)敏等發(fā)生情況[9]。靜脈炎：依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；導(dǎo)管相關(guān)性感染：在置管局部發(fā)生的感染，如穿刺處紅、腫、痛，符合靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)或有膿性分泌物等，且證實(shí)為細(xì)菌感染；導(dǎo)管堵塞：液體輸入不暢或停止，部分或全部回抽或注入困難；導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管部分脫出體外；皮膚過(guò)敏：在 PICC穿刺口周圍皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢甚至全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹等。并發(fā)癥的發(fā)生以次數(shù)為準(zhǔn)，計(jì)算范圍為放置 PICC管后到第 5個(gè)化療結(jié)束后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

化療第 1個(gè)療程后，觀察組和對(duì)照組患者的生活質(zhì)量無(wú)明顯差別(P>0.05)，但在第 3、5個(gè)療程后觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05或 0 .01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同化療階段后生活質(zhì)量評(píng)分的比較±s)

表1 兩組患者不同化療階段后生活質(zhì)量評(píng)分的比較±s)

與對(duì)照組比較：aP < 0.05，bP<0.01

n 第 個(gè)療程后分組觀察組對(duì)照組1第 個(gè)療程后3第 個(gè)療程后541.4 9±2.22 b 39.9 3±2.14 29 2851.10±3.114 9.7 1±2.9 24 7.59±2.31 a 46.18±2.29

2.2 兩組患者對(duì)PICC維護(hù)認(rèn)知水平的比較

觀察組患者對(duì) PICC維護(hù)認(rèn)知水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者帶管出院后對(duì) PICC維護(hù)認(rèn)知水平的比較±s)

表2 兩組患者帶管出院后對(duì) PICC維護(hù)認(rèn)知水平的比較±s)

與對(duì)照組比較：aP < 0.05，bP<0.01

分組觀察組對(duì)照組n 29 28日常護(hù)理相關(guān)知識(shí)25.6 6±1.54 b 24.50±1.48導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)26.17±1.34 b 25.0 4±1.7 5并發(fā)癥的識(shí)別25.52±1.15 a 24.6 1±1.50

2.3 兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者 PICC帶管出院后感染的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，但靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、過(guò)敏的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PICC帶管出院后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式能夠改善患者的日常生活質(zhì)量

在本項(xiàng)研究中，我們首先對(duì)霍奇金淋巴瘤患者化療后的日常生活質(zhì)量進(jìn)行了比較。日常生活質(zhì)量是一項(xiàng)從食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的不良反應(yīng)、面部表情這 12個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行打分的評(píng)分體系。多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式，加入了除血液科、PICC專科外的其他專科專業(yè)護(hù)理人員以及心理科醫(yī)師的協(xié)助，打破了普通延續(xù)性家庭醫(yī)護(hù)干預(yù)在知識(shí)、護(hù)理技能方面的局限性，同時(shí)心理科醫(yī)師的加入也極大地提高了患者對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)，改善了對(duì)治療的態(tài)度。患者具有更積極的心態(tài)和良好的依從性。本文結(jié)果顯示，觀察組患者的日常生活質(zhì)量評(píng)分在化療第 3、5個(gè)療程后均高于對(duì)照組。我們認(rèn)為這是因?yàn)槎鄬W(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式在理論知識(shí)教育、護(hù)理技能培訓(xùn)、專業(yè)心理輔導(dǎo)等多元化醫(yī)護(hù)干預(yù)下的結(jié)果。

3.2 多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式能夠提高患者對(duì) PICC維護(hù)的認(rèn)知水平

普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式能夠改善患者對(duì)PICC維護(hù)的認(rèn)知水平，對(duì)出院帶管的化療患者意義重大。為了研究新型多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式是否比普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)更具優(yōu)勢(shì)，我們對(duì)兩組患者的 PICC維護(hù)認(rèn)知水平進(jìn)行了比較，結(jié)果提示：新型多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式下患者對(duì) PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平均顯著高于普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式患者。分析其原因可能為新型多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式加強(qiáng)了其他專科知識(shí)的教育，患者在日常護(hù)理知識(shí)和并發(fā)癥的識(shí)別上有了更大的提高。

3.3 新型多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式下患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生情況

本研究中，雖然新型多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式下患者 PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的次數(shù)較普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式更少，僅感染這一項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、過(guò)敏發(fā)生情況無(wú)明顯差別。考慮原因可能為，普通延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)下，患者對(duì)專業(yè)知識(shí)已經(jīng)有一定的了解，帶管出院后在心理上對(duì)身體外在異物有較大的關(guān)注度，對(duì)管帶可能帶來(lái)的不良后果有一定的心理負(fù)擔(dān)，較為重視。而新型多學(xué)科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)模式下的患者，因增加了其他專科知識(shí)的教育，對(duì)并發(fā)癥的重視度更高，因此進(jìn)一步降低了感染的發(fā)生率。

目前，醫(yī)療人文已經(jīng)成為衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)重要策略。醫(yī)護(hù)干預(yù)模式也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不但要在專科護(hù)理上無(wú)微不至，更是要引進(jìn)其他專科以及心理醫(yī)師在內(nèi)的多元化團(tuán)隊(duì)的參與，更好地為患者的院外延續(xù)性醫(yī)護(hù)干預(yù)提供知識(shí)、技能和心理輔導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量。