藥物性肝損傷臨床診斷方法研究進展

馬百靈，盧沕，田蔣為，余伯陽

(中國藥科大學江蘇省中藥評價與轉化重點實驗室，江蘇 南京 211198)

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)已逐漸成為一個全球不容忽視的公共醫藥問題，亦是藥物在使用過程中最重要的不良反應之一[1-3]。然而，缺乏客觀的診斷測試，使DILI成為實踐肝腸病學家的重大挑戰，吸引了越來越多的醫藥工作者不斷深入研究[4-6]。藥物性肝損傷是指人體在藥物使用過程中，由于藥物或其活性代謝物引起的直接毒性作用或人體對藥物及其代謝物的特異質反應所導致的肝臟功能損害或異常[7-9]。患者在服用超過適當劑量范圍內藥物來預防或治療疾病時，可能發生DILI并引起肝臟生化標志物的改變[10-12]。在DILI發生后，早期輕者及時停藥后即可自行恢復，然而錯過最佳診療時機，將極大地增加發生不可逆嚴重肝損傷的可能性，預后情況則不佳，重者可能危及生命。DILI的早期精準診斷是治療DILI的關鍵，因此本文將對臨床上目前常用于檢查DILI的技術手段現狀進行簡要總結，以期為防治DILI提供參考依據。

藥物性肝損傷的診斷缺乏特異性標準，屬于排他性診斷，因而多采用生化檢查、影像學檢查，活體組織學檢測等診斷方法，結合病史、用藥史進行判斷。

1 實驗室生化指標檢查方法

臨床上針對肝功能的檢查主要還是依賴于相關血清學生化指標檢測作為判斷標準，這也是目前檢測DILI最有力的方法[13]。肝臟損傷帶來血清中肝臟酶學改變水平及活性的改變，并附帶著生物合成及降解功能障礙。其中，谷丙轉移酶(ALT)、谷草轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)等常規生化指標早已被普遍應用于臨床DILI檢測，近年來，又增加了透明質酸(HA)，鐵蛋白等項目[14-15]。國際上將DILI損傷類型根據生化指標比值R分型，DILI主要分為以下三類，即第一類肝細胞損傷類型：血清中ALT水平明顯上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP > 5；第二類膽汁瘀積型：血清中ALP水平明顯上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP<2；第三類混合損傷型：血清中ALT和ALP水平明顯同時都有上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP比值在2到5之間。在一定程度上，這些指標是DILI的預后判斷和疾病治療效果評價的重要依據。雖然這些相關酶學檢測項目對于DILI診斷方面擁有重要意義，但是在診斷DILI特異性方面具有一定的局限性。由于ALT主要分布在肝細胞胞質中，AST分布在肝細胞線粒體中，當肝細胞出現損傷，質膜通透性改變時，ALT、AST根據損傷程度不同被釋放到血液中，因此，ALT活性升高時，提示肝細胞質膜的損傷；AST活性升高時，則可預示肝細胞線粒體的損傷或者肝細胞的嚴重損傷。血清ALP常用作診斷肝膽和骨骼系統疾病，當膽管阻塞時膽小管的ALP合成增加，隨后轉移至肝血竇，使血清ALP水平升高，是反映肝損傷和肝外膽道梗阻的重要指標[16-17]。乳酸脫氫酶(LDH)與ALT、AST的意義一致，當肝臟發生損傷時可致LDH溢出，使血清中的LDH活性升高，但是LDH廣泛存在于人體各大器官中，本身具有的特異性不高[18]。從以上部分生化指標的檢測原理可知，其根本原理還是在肝臟發生損傷一段時間后以肝細胞膜通透性來間接反映肝損傷，這些指標對于早期隱匿性較強的DILI預測性具有一定的滯后性，此外，部分常規生化指標在肝損傷診斷方面缺乏較高的靈敏性和特異性。生理狀態下，ALT在血清中活性水平較低。如ALT雖然在肝細胞中含量豐富，但是ALT活性的升高并不一定代表是肝細胞的損傷，在骨骼肌發生損傷時ALT同樣也會升高，這樣可能會導致誤診[19-21]。ALP在非肝臟病變的情況下也有可能出現升高，如脂肪膳食可導致ALP升高。同時，需要注意的是，年齡和人群也是導致ALP活性變化的重要因素，兒童和老年人的ALP水平會普遍升高，這是由骨骼中的ALP轉化而來[22]。此外，在妊娠期間的婦女也可能出現ALP水平升高。由此可以看出，目前臨床上單獨運用肝損傷生化指標針對DILI的評價在一定程度上值得肯定和參考，但是評價能力也是有限的。

2 影像學診斷方法

近十年來，隨著計算機技術和影像學技術的飛速發展，促進了醫學影像學的融合和飛躍發展。醫學影像學檢查作為DILI的檢測的重要手段之一，大大提高了診斷水平。其檢測方法主要包括X線檢查，超聲檢查，磁共振成像(MRI)檢查，X線計算機體層成像(CT)和正電子發射斷層成像術(PET)。

超聲檢查具有簡便、安全的特點，被作為檢測和評估DILI的影像學檢查的常規手段[23-25]。隨著超聲檢查技術的不斷改進，超聲診斷DILI不僅能在肝臟組織形態上進行全面而細微地定性或定量診斷，還能從血流動力學方面對DILI進行功能性評估，超聲檢查將在DILI診斷中占據重要的地位。尤其是近年發展的彈性成像與超聲造影，可以進行定量診斷，豐富了傳統超聲的內容。但是超聲檢查具有一定局限性，超聲檢查的結果對操作者有一定技術依賴性性，很難保持每次結果一致性[26]。超聲檢查對于輕度的DILI不敏感，且超聲檢查對DILI的特異性不高，其他部位病變時也可能會導致誤診[27]。CT掃描雖然該在臨床上DILI的診斷最為常用，此技術檢查便捷，密度分辨力高[28-29]。雖然CT檢查對肝臟損傷部位具有一定的靈敏度，但是由于DILI進程中不同時期的CT表現具有較大的差異，尤其是早期DILI，不易識別肝臟其他疾病，仍難有準確的診斷[30-31]。且其檢查價格昂貴，具有輻射性，造影劑對身體也可能會造成一定的傷害[32]。而MRI在DILI檢測的價格十分昂貴，一般在疾病早期不會輕易考慮，不適合早期DILI檢查，對于疾病的預測效果較低[33]。PET較前幾種影像學方法中發展較晚，屬于先進的核醫學診斷方法，以用于多種疾病診斷和檢查以及器官功能檢查，和新藥研發等。PET是一種將生命體內代謝的物質標記上放射性核素，注入體內，該物質會在體內發生代謝，不同的病灶部位物質的代謝情況不一樣，以此來反映生命代謝活動的情況，從而達到對病灶部位診斷的目的。目前，最常用的標記代謝物質為氟代脫氧葡萄糖(8F-FDG)。已將PET與CT聯用已是常態，PET影像結果可以顯示器官的生化代謝信息，CT可以對病灶部位精準定位。良好聯用可以實現疾病的高效診斷，具有靈敏度高，影像全，特異性良好等優勢。但是由于體內注射核素標記的物質，對身體始終具有一定的潛在危害。此外，目前，PET-CT的檢查費用昂貴，這是由于一般醫院引進設備需要花費巨資，儀器的維護保養等費用高，注射的標記物也很昂貴。因此，PET-CT在一定程度上可減少患者誤診漏診的情況，但是對于大部分患者來說具有一定的經濟負擔，對PET-CT的廣泛推廣和應用帶來了一定的阻礙。

3 病理組織學檢查方法

活體組織學(Biopsy)檢查簡稱“活檢”，是指從患者體內切取、鉗取或穿刺等取出小部分病變組織，進行病理學分析的技術[34-36]。通過識別、分析病變組織及細胞形態，再結合肉眼觀察及臨床相關資料，做出對疾病的診斷。絕大多肝穿刺活檢臨床上是一種用于各類肝病包括DILI的診斷過程和鑒別診斷，臨床和病理的診斷分型，病情演變和病理特征的關系，以及判斷預后等的檢查方法。肝活檢方法經過不斷地改進與發展，該方法被視為是一種具有臨床實用意義的檢查方法。

肝穿刺活檢是一種有創性方法，且易受到專業操作人員素質和診療條件的限制，需要專業人員準確判斷，也會給患者帶來一定的痛苦[37]。即使對于非常熟練的操作者，肝活檢仍具有其潛在的風險，盡管這種風險的可能性較小，因此盡可能的確定肝活檢帶來重要性時，以及超過肝活檢所承受的風險時，肝活檢才是有必要進行的。此外，活檢后疼痛可能是最常見的并發癥對于患者來說具有一定的生理和心理負擔。研究表明，肝活檢后續并發癥發生的概率可高達30%以上，其中，中等度和嚴重疼痛分別占3%和1.5%，并常伴有低血壓和迷走神經反射，部分迷走神經反射有時需用阿托品處理。對于藥物引發DILI的機制較為復雜，目前其機制也并未完全揭示，病理表象過程也比較復雜，并且當藥物對肝臟造成明顯的肝功能異常時，才會觀察到顯著的病理特征差異，所以，活檢具有非常明顯的滯后性。此外，不同肝病之間可能具有相似的病理特征，這也造成肝活檢具有一定的非特異性，因此，病理組織學特征對DILI診斷價值有限，肝活檢技術適用于DILI中后期病理特征較為明顯的時段，不適用于輕微DILI的診斷，所以，肝活檢不作為臨床檢查的常規方法。

4 因果關系評估法

由于對于實驗室檢查及肝組織形態學的改變缺乏特異性的表征，DILI的診斷相對困難。因此，對于患者的用藥史，尤其是對肝臟會產生負面影響的藥物的使用情況的了解非常關鍵，對DILI的臨床診斷具有重要意義。DILI的臨床表現具有多樣性、隱匿性、不可預測性、非特異性、無固定的發病時間、個體差異。由于DILI的這些發病特點，使其很容易被其他疾病所掩蓋以及發生混淆，不容易被常規檢查發現，從而導致漏診或誤診。且目前人們對DILI的認識有限，因此，診斷DILI需依賴臨床綜合評估方法。

RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment method)量表是目前國際上通過的評估DILI因果關系的主要方法[38-40]。RUCAM量表主要通過用藥史、病程及生化指標R值、危險因素、伴隨用藥、排除非藥物所致肝損傷的其他因素如懷孕等、藥物以往的肝毒性信息、藥物既往肝損傷的報告、再用藥等進行計算，得到一個綜合評估結果，而其評分結果按照累計分數分為極有可能(>8分)、很有可能(6～8分)、有可能(3～5分)、不太可能(1～2分)、可排除無關(≤0分)5個等級。其中這樣經過系統綜合的排除其他因素及結合前三種臨床檢查手段的結果，極大地提高了DILI診斷結果的準確性[41-43]。因此，RUCAM也成為被廣泛認同和應用的量化評價系統。由于RUCAM計分是依賴于以上3種客觀的診斷技術方法，但由于不同的醫師對RUCAM量表中，關于如何理解個體評分值的某些描述會造成不同和差異，最后不同的醫師會有不同的評分結果，造成不同的判斷，為患者帶來非必要的憂慮和壓力。

5 結語與展望

DILI在早期是一個可逆可控的病理過程，早期發現并干預治療DILI不僅能夠顯著其阻斷病情的惡化情況，同時也有助于改善DILI和預后。反之，一旦錯過最佳治療時間，將會演變為不可逆的肝功能衰竭，死亡率高達90%。而對于晚期重癥DILI在臨床上普遍認為除了肝移植之外并沒有更為有效地治療手段，這樣也加重了DILI患者的經濟負擔和生理負擔，且受到目前醫療條件和肝源短缺等的限制。最理想的狀態應是在肝臟受到嚴重損害之前，就對藥物導致嚴重肝毒性提供早期診斷評估，有效地避開或停用造成DILI藥物。

目前，DILI的診斷評估主要依賴于臨床、生化和組織學信息的主觀總結及專家意見，且從以下四個方面評估將進一步完善DILI診斷的精準性：①時機(暴露或潛伏期；恢復或去激發)；②肝生物化學的呈現模式；③可疑藥物的肝毒性概況；④排除競爭因素。明智地使用血液檢查和肝臟成像是必要的，且是臨床最廣泛應用的方法，能相對全面地反映肝功能狀態，為DILI的診斷提供關鍵線索。肝活檢雖然有幫助，但非強制性。診斷評分系統的建立和使用，為DILI評估診斷過程提供了更客觀和統一的方法。但是，由于流程復雜且不符合中國醫師的習慣思維，它們在實踐中并未被廣泛使用。目前DILI的診斷方法已經取得一定的進展和客觀的成果，但是其結果難以驗證及復制，因此亟待發展更為高效、靈敏、精準及特異的診斷方法，從而為DILI的預防和治療提供有力的理論依據。