中性粒細胞/淋巴細胞比對腦血管造影后造影劑腎病的早期診斷價值

戴為正，傅懋林，吳美娜，王雙虎，何文欽

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院神經內科,福建 泉州 362000)

隨著人口老齡化的增長，腦卒中的發病率也逐年增高，其高致殘率、高致死率給個人、家庭和社會帶來嚴重的精神及經濟負擔。腦血管造影作為缺血性腦卒中血管評估的金標準，因其操作簡單、痛苦小、術后恢復快，而且在緊急情況下可以及時開通血管、迅速緩解癥狀以及改善預后等優點，近年來發展較快。但是由此引起的不良反應、并發癥也逐漸增加，其中造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是介入術后最常見并發癥之一，并成為院內獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因[1]。

目前，臨床上對于CIN的診斷以血清肌酐變化為標準，但肌酐受年齡、性別、肌肉組成及飲食等諸多因素影響而變化，且肌酐清除率(glomerular filtration rate,GFR)下降到50%才能檢測到血清肌酐升高，因此,血清肌酐不是CIN理想的診斷指標。國內外研究者將尋找一個高敏感性、高特異性的早期診斷標志物作為重點研究課題[2]。本研究主要探討中性粒細胞/淋巴細胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)對行腦血管造影后出現CIN的早期預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2016年5月至中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院神經內科行腦血管造影術的患者200例。患者均簽署知情同意書。納入標準：1)年齡≥18歲，<80歲；2)在本院順利完成腦血管造影術及術后評估。排除標準：1)造影劑過敏者；2)近3個月來有手術、外傷、慢性炎癥、風濕免疫性疾病、入院48 h內出現感染者；3)入院前即有腎功能不全者；4)術前使用氨基糖苷類抗生素、二甲雙胍或其他明確的腎毒性藥物等；5)拒絕簽署知情同意書的患者。

1.2 CIN診斷標準

應用造影劑后48～72 h內血清肌酐水平較基線水平升高25%，或絕對升高44.2 μmol·L-1并排除其他因素所致的急性腎功能損害，判定為CIN[3]。

1.3 研究方法

根據是否出現CIN將其分為CIN組(n=24)和非CIN組(n=176)。從術前2組臨床資料中，納入患者的年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓病、血脂水平、造影劑劑量、肌酐、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR、糖化血紅蛋白等進行分析。2組患者均在接受造影前3 d抽取靜脈血全自動生化分析儀測血肌酐、血常規，接受造影后72 h收集靜脈血測血清肌酐值。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0統計軟件分析所得數據。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用受試者工作特征曲線下面積(AUROC)評估NLR對CIN的診斷價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 危險因素分析

2組患者年齡、男女比例、術前糖尿病及高血壓病患病例數、造影劑劑量比較差異有統計學意義(P<0.05),2組的體重指數、高脂血癥、腦血管病家族史及既往腦血管病病史比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。提示年齡大、女性、糖尿病及高血壓病、造影劑劑量大是術后出現CIN的危險因素。

2組肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。進一步分析顯示，CIN組中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR及糖化血紅蛋白與非CIN組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。提示中性粒細胞計數、NLR及糖化血紅蛋白高，淋巴細胞計數低是術后出現CIN的危險因素。

2.2 ROC曲線分析

NLR判斷術后出現CIN的AUC為0.786，[95%CI為0.696～0.877]，根據ROC曲線確定NLR的最佳診斷臨界值為3.71，其敏感度為71.3%，特異性為69.4%，見圖1。

表1 危險因素分析

特異性圖1 NLR對術后出現CIN的ROC曲線分析

3 討論

CIN是院內獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因，在低危人群中發生率為2%，高危人群發生率高達50%[4-5]。CIN常見的危險因素包括潛在的慢性腎功能不全、高齡、血容量減少、服用腎毒性藥物等，并與造影劑的類型以及劑量相關。本研究高齡，女性，術前糖尿病及高血壓病，造影劑劑量大，中性粒細胞計數、NLR及糖化血紅蛋白高，淋巴細胞計數低是術后出現CIN的危險因素，與既往報道[6-10]基本一致。

CIN的發病機制復雜，目前尚未被完全闡明，可能機制包括造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性作用、造影劑導致的腎缺血、腎小管阻塞、炎癥反應機制等[11]。目前認為，造影劑主要通過對腎小管上皮細胞的直接毒性作用和對腎臟血流動力學改變的兩種機制，互相作用，促進CIN的發展,炎癥反應也是CIN的一個危險因素[12-13]。由于腎缺血或腎毒性作用導致腎血管內皮和腎小管上皮細胞的結構功能發生改變，隨后，炎性因子(如NK細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等)滲透至受損組織導致血管內皮功能損傷，腎功能損害進一步加重。

NLR是一種易于獲取、成本低廉、穩定性高的炎癥標志物[14]。許多研究[2,15-16]表明,NLR與非ST-段抬高型急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、急性腦梗死的發病率、致死率有關；也有學者[17]認為，NLR是非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI術后發生CIN的獨立危險因素，但其在接受腦血管造影術患者中與CIN的關系仍不清楚。本研究試圖探討NLR與CIN發展的關聯，以通過術前NLR值來評估術后發生CIN的風險。結果顯示，NLR是腦血管造影患者術后發生CIN的一個早期預警的標志物，術前NLR≥3.71患者需高度警惕術后CIN可能。術前對患者進行NLR評估，可在肌酐水平升高前更早發現腎功能受損，為提前預防及盡早藥物干預治療CIN提供依據。

本研究存在的不足：樣本量較小，并且未與其他炎性標志物進行比較。