保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯合硬膜外阻滯在胸腔鏡肺手術中的應用效果

楊 歡，賀 盛，胡嘯玲，楊馮睿

(南華大學附屬第一醫院麻醉科，湖南 衡陽 421001)

胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)憑借創傷小、術后疼痛輕、患者恢復快等優勢逐漸取代傳統的開胸手術，可是對此類手術的麻醉仍是一個研究熱點，因手術需單肺通氣故基本采用雙腔氣管插管全身麻醉的方式，而雙腔插管和機械通氣均可影響患者心肺功能并發生相關并發癥，嚴重影響患者術后恢復。為了避免全身麻醉插管和機械通氣造成的不利影響，相繼有研究[1-4]報道采用胸段硬膜外麻醉或保留自主呼吸靜脈全身麻醉下行胸腔鏡手術，以減少雙腔氣管導管對患者的刺激及減少術中全身麻醉藥用量，達到減少術中應激、快速康復的目的。南華大學附屬第一醫院麻醉科結合上述2種麻醉方式的優勢，在胸腔鏡肺手術中采用胸段硬膜外阻滯聯合非插管喉罩全身麻醉，以大力推進本院快速康復外科的發展，目前取得了較好的效果。本文對2017年1—12月在本院行胸腔鏡肺手術患者55例的臨床資料進行回顧性分析，旨在評價保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯合硬膜外阻滯在胸腔鏡肺手術中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月在本院行胸腔鏡肺手術患者共55例，其中1例因術中大出血改為氣管插管加封堵器故剔除，僅54例納入分析，其中男26例，女28例；年齡14～66歲，平均(38.3±18.5)歲；手術方式：肺大皰切除術50例，肺楔形切除術4例；手術患者均無嚴重系統性疾病、凝血功能障礙、脊椎畸形、過度肥胖及明顯的困難氣道。按麻醉方式不同將54例患者分為2組：喉罩組22例采用保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯合硬膜外阻滯；插管組32例采用雙腔氣管插管全身麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室建立靜脈通路，常規監測心率、血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻譜指數(BIS)，靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg·kg-1，局部麻醉下橈動脈穿刺置管術行動脈測壓。

喉罩組：常規準備可視喉鏡、喉罩、氣管插管設備及纖支鏡，必要時可立即行氣管插管；行T6-7或T7-8節段硬膜外穿刺置管術，通過硬膜外導管注入試驗劑量1%利多卡因3 mL，觀察5 min無全脊麻或其他異常阻滯后再注入0.5%羅哌卡因5 mL，將平面控制在T1—T10，術中硬膜外間斷注射0.5%羅哌卡因維持硬膜外阻滯，手術結束前10 min硬膜外再給予嗎啡2 mg，手術結束拔除硬膜外導管；麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.04 mg·kg-1、異丙酚1.5 mg·kg-1、舒芬太尼5 μg和羅庫溴銨5 mg，置入喉罩后接麻醉機行同步間歇指令通氣(SIMV)，進入胸腔后行迷走神經阻滯(僅阻滯術側迷走神經)，右側迷走神經阻滯點在氣管下部(奇靜脈弓上方3.0 cm處氣管表面)，左側在主動脈肺窗(動脈導管三角后界)，腔鏡直視下用0.5%羅哌卡因迷走神經干進行阻滯，術中麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注(BIS值控制在40～60)；術畢麻醉醫生根據患者情況拔除喉罩，待患者完全清醒后送回病房進一步治療。

插管組：麻醉誘導給予靜脈注射咪達唑侖0.04 mg·kg-1、異丙酚1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1和羅庫溴銨0.8 mg·kg-1后行雙腔支氣管內插管，纖支鏡確認導管位置正確后接麻醉機行機械通氣，采用容量控制模式，術中麻醉維持采用丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注(BIS值控制在40～60)，肌松采用分次靜注羅庫溴銨。吸呼比(I:E)1:2，FiO2：100%，氧流量1～2 L·min-1，維持SPO290%以上，PETCO2：35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術畢拔除雙腔氣管導管換普通管進一步復蘇治療。

2組患者均給予了靜脈鎮痛泵進行術后鎮痛治療，鎮痛泵配方均為舒芬太尼2 μg·kg-1+諾揚0.15 mg·kg-1。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、復蘇時間(從手術結束至患者完全清醒，對答切題，對吞咽及抬頭指令能配合為復蘇時間)、術后飲食恢復時間、術后住院時間、住院費用、麻醉費用及術中與術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

2組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

2.2 術中及術后觀察指標比較

與插管組比較，喉罩組復蘇時間、術后飲食恢復時間、術后住院時間、麻醉費用及住院費用均顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)；2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

組別n復蘇時間t/h手術時間t/h術后進食時間t/h術后住院時間t/d麻醉費用/元住院費用/元插管組322.5±1.22.5±1.414±47±24254±102435 235±1248喉罩組220.4±0.3?2.4±1.67±2?5±2?2765±878?26 745±1342?

*P<0.05與插管組比較

2.3 并發癥發生情況比較

插管組術中發生持續性低氧血癥3例，發生率為9%，其中2例為右側雙腔氣管插管患者，術中纖支鏡再次定位發現右上肺開口高于隆突，故置入右腔管后右上肺無法正常通氣；喉罩組術中發生持續性低氧血癥1例，發生率為5%。喉罩組術中持續性低氧血癥發生率顯著低于插管組(P<0.05)。插管組術后出現肺不張3例，肺部炎癥2例，咽喉部疼痛1例，術后并發癥發生率為19%；喉罩組術后僅出現1例肺部炎癥，術后并發癥發生率為5%。喉罩組術中持續性低氧血癥發生率及術后并發癥發生率均顯著低于插管組(P<0.05)。

3 討論

單肺通氣胸腔鏡手術因其創傷小、術后恢復較快、安全性高、術野清晰等優點已成為胸外科的標準術式[5-6]，但為滿足單肺通氣的要求，需在雙腔氣管插管全身麻醉和機械通氣下進行，進而產生一系列相關的并發癥，包括呼吸系統并發癥、心臟并發癥等，嚴重時甚至可以導致死亡。因此如何更安全、更有效、更微創地進行麻醉成為目前急需解決的關鍵問題。國外有文獻[7-8]研究報道，自主呼吸麻醉可以順利完成肺大皰切除術、肺楔形切除術以及肺葉切除術等三種常見的胸腔鏡手術，并且患者術后疼痛感輕，恢復快，是一種很好的麻醉方式。故本研究僅納入了胸腔鏡下肺大泡切除術和肺楔形切除術的患者，但為了避免術中使用靜脈鎮痛藥產生呼吸抑制，本研究改良了麻醉方式，在保留自主呼吸喉罩全身麻醉基礎上聯合了胸段硬膜外阻滯；胸段硬膜外阻滯具有較好的鎮痛效果，能大量減少術中鎮痛藥的使用及減輕術后疼痛，達到快速康復的目的。

在本研究中，2組患者一般情況、手術時間無明顯差異，排除了因患者個體差異及手術時間長短導致的結果差異。本研究結果顯示，喉罩組復蘇時間、術后飲食恢復時間、住院時間較氣管插管組短，表明自主呼吸麻醉可以有效減少麻醉復蘇時間、加快患者術后恢復飲食，加快患者術后恢復，達到快速康復的目的；這是因為傳統氣管插管麻醉方式對于患者機體損傷較大，影響了全身植物神經，而采用自主呼吸麻醉的方式只使用了微量的肌松藥及少量的鎮痛藥，維持了患者肌肉、神經和心肺的生理狀態，有效地避免了手術及麻醉給患者帶來的損傷。患者術中并未打斷自主呼吸，能較快地從麻醉狀態恢復至清醒，在促進患者早期復蘇具有重大意義，并減少了患者對呼吸機的使用有利于患者術后恢復；此外，患者能早期進行充分的營養攝入，得到更好的營養支持，加速患者腸道蠕動，有利于患者早期進食，減少長期禁食對患者身體機能的影響，提高機體對營養物質的吸收能力，促進傷口愈合，加速患者恢復過程。

本研究結果顯示，喉罩組麻醉費用顯著低于插管組，主要是因為喉罩價格顯著低于雙腔氣管導管，且插管組術畢后還需再次換成單腔氣管導管，其次是喉罩組提供了完善的硬膜外鎮痛，從而大大降低了靜脈鎮痛藥的使用，且節省了肌松藥的使用。喉罩組整體住院費用顯著低于插管組主要是因為喉罩組術中及術后并發癥發生率較低、患者恢復快、住院時間短，節省了大量抗感染、補充能量及各種提高患者免疫力等藥物及術后相關檢查費用，從而大大降低了整體的住院費用，也提高了患者的滿意度。

本研究結果顯示，喉罩組術中持續性低氧血癥發生率及術后并發癥發生率均顯著低于插管組(P<0.05)，表明自主呼吸麻醉可以有效減少術中持續性低氧血癥及術后并發癥的發生。有研究[7]報道氣管插管麻醉會導致患者肺部感染、支氣管痙攣、肺損傷，同時還會影響心血管循環系統，引發心肌功能損傷和心律失常，這可能與長時間氣管插管及機械通氣有關，而自主呼吸麻醉避免了聲門下通氣及機械通氣，得到了較好的心肺保護作用。而大劑量的麻醉藥物包括肌肉松弛劑的使用還會引起藥物殘留反應，引起患者咽喉疼痛和刺激性的咳嗽，從而不利于患者的術后康復。但是采用自主呼吸麻醉則可以有效避免該類現象的發生，縮短肌力恢復時間，減少痰液在肺部的積累，保證肺部通氣能力。同時該麻醉方式還可以加快患者血液循環，降低微循環栓塞的風險，減少胸腔內液體的滲出，縮短留置胸管時間[9-10]。因此會促進術后各臟器功能恢復，減少術后并發癥。

綜上所述，保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯合硬膜外阻滯應用于胸腔鏡肺手術是安全、可行的，可以減少患者術中、術后并發癥，加速患者術后康復，降低患者住院費用，值得在臨床進行推廣和應用。