調強放療模式下誘導化療聯合同期放化療對鼻咽癌患者的臨床療效分析

陳瑞仲 高文藍 梁 偉 鄒元梅 葉碧翠 朱錦賢

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)為臨床常見惡性腫瘤，前期NPC患者經過單一放療即可根治，但由于NPC起病比較隱匿且前期沒有顯著癥狀，加上患者易發生血道或者淋巴結轉移，臨床多數患者在就診時易為中期或者晚期，并且體內病灶廣泛侵犯，此時單一放療效果已經不夠理想，5年生存率不足60%，而發生遠處轉移與區域性復發為治療失敗的主要因素[1-2]。NPC患者對于化療比較敏感。化療可使體內病灶體積縮小，殺滅微小病灶，對放療也有增敏作用。近些年來，伴隨著調強放療(IMRT)在臨床的廣泛應用，相關研究也已證實IMRT比常規放療可顯著提升患者總生存率和局部控制率[3-4]。因此，本文通過分析IMRT模式下誘導化療聯合同期放化療對NPC患者療效影響，為臨床治療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除條件

入選條件：①符合中國2008年分期準則內Ⅲ期和Ⅳa期患者；②病理確診是非角化性未分化型癌或者非角化性分化型癌，且為初治者；③同期化療和誘導藥品都是紫杉醇和鉑類(奈達鉑或者順鉑)；④KPS評分高于70分；⑤放療方式是IMRT；⑥心電圖、血常規、血化生及肝腎功能檢測正常，沒有放化療禁忌證；⑦全身骨ECT、CT檢測沒有遠處轉移。

排除條件：①患腎、心、肝及肺等器質性疾病；②處于哺乳或者妊娠期者；③合并其他惡性腫瘤；④有嚴重感染。

1.2 病例資料

回顧性分析2013年12月至2016年12月間在本院接受治療的NPC初診患者133例的臨床資料，其中進行誘導化療以后再進行同期放化療者68例，為觀察組；進行誘導化療以后進行放療者65例，為對照組。2組患者臨床資料狀況對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 2組患者臨床資料對比

1.3 放療療法

2組均進行根治性劑量的IMRT。IMRT使用逆行治療計劃系統(Elekta公司生產Oncentra4.1 SP2),7～9野共面照射，劑量：GTVnd 66～72.7 Gy，PGTVnx 66～76.1 Gy，PTV1劑量分成30～33次，59.6～63.0 Gy，PTV2劑量分成27～28次，50.5～53.6 Gy，每天1次，每周進行5次。計劃評估與危及器官劑量限制依據RTOG0225規定內劑量準則，評估放療計劃包含危及器官與靶區劑量直方圖、不同層面等劑量曲線。

1.4 化療療法

患者在放療前都進行誘導化療，誘導化療應用雙藥聯合TP方案(紫杉醇聯合鉑類)，第1天，135～175 mg/m2紫杉醇，同時第1～3天使用70～80 mg/m2奈達鉑或75 mg/m2順鉑；同期化療均為單藥鉑類方案，第1～3天使用90 mg/m2奈達鉑或順鉑。1個療程為3～4周。

1.5 療效評價

患者在放療結束3個月以后依據復查時影像學資料進行評價，近期治療效果評判依據實體瘤反應評定準則1.1版，CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(病情穩定)、PD(疾病進展)，有的效率CR+PR，同時計算患者1年、2年的OS(總生存率)及PFS(無進展生存率)。不良反應依據美國國家癌癥研究所內不良反應評定準則4.0版；患者均隨訪2年，每3個月復查1次，轉移與復發診斷依據包含患者體征、癥狀、影像學及病理診斷。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 患者近期治療效果狀況

2組患者頸部轉移灶與鼻咽原發灶治療有效率均為100.0%，沒有PD和SD患者，對比差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 患者近期治療效果狀況對比(例，%)

2.2 患者生存及復發狀況

截止2017年12月，隨訪率是100.0%。2組患者1年、2年OS及PFS對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者生存及復發(例，%)

2.3 患者不良反應狀況

觀察組3～4級白細胞下降、口咽黏膜炎發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 患者不良反應狀況對比/例

3 討論

伴隨影像學與計算機不斷發展，臨床放療技術得到了較大改進，由二維照射到三維適形再到IMRT[5-6]。IMRT對于常規放療在生物學效應與劑量學方面優勢突出，不但確保腫瘤靶區高劑量要求，還可滿足周邊主要危及器官受量限制，在使局部控制率提升的同時患者不良反應降低，生活質量進一步提高[7-9]。

Yi等[10]對IMRT基礎上進行同步放化療與單一放療研究顯示，2組患者在5年OS、PFS及局部控制率方面對比，差異均無統計學意義，而發生2級以上粒細胞降低則前者多于后者，結果顯示IMRT結合同步放化療和單一放療比較，患者治療效果沒有顯著差異但毒副作用更大，原因可能為IMRT局部控制率較高，治療失敗因素主要為遠處轉移，這說明對于晚期NPC患者來說，單一IMRT并不能將綜合治療地位取代，依然要結合化療模式使患者效果進一步提升[11-14]。Lin等[15]則進行誘導化療結合放療與誘導化療結合同期放化療研究，同期放療為單藥DDP方案，誘導化療為TP或者PF方案，結果顯示2組患者在3年OS、局部控制率、PFS等方面差異均無統計學意義，且誘導化療結合同期放化療在3級以上不良反應方面發生率更高，這說明IMRT結合同期化療并不能給患者帶來很多益處，IMRT結合誘導化療治療效果近似且患者不良反應更小。本文研究顯示，2組患者1年、2年OS及PFS對比，差異無統計學意義；觀察組發生3～4級白細胞下降、口咽黏膜炎人數高于對照組，差異有統計學意義。由此說明對于晚期NPC患者來說，IMRT結合誘導化療可取得理想效果，放療同時進行化療，患者治療效果并沒有明顯提升，不良反應更大，IMRT結合誘導化療為臨床可行且高效低毒的治療模式。

綜上所述，同期化療并不能為IMRT治療模式下NPC患者帶來更多益處，反而會增加不良反應發生率。