北京市2015—2017年嚴重精神障礙患者免費服藥參與及財政投入情況調查

陳云 ，李斌 ，黃慶之 ，周芯蕾 ，王星月 ，閆芳

截至2016年底，我國在冊嚴重精神障礙患者約540萬例，其中精神分裂癥患者約占3/4，以精神分裂癥為主的嚴重精神障礙患者病程多遷延呈慢性化表現，需長期服藥治療［1］。為了有效提高嚴重精神障礙患者治療水平，減少因經濟原因放棄治療情況的發生風險，2013年10月，北京市衛生局聯合首都社會管理綜合治理委員會辦公室、北京市民政局等部門制定了《北京市門診使用免費基本藥品治療嚴重精神障礙管理辦法（試行）》［2］，規定診斷明確的北京市戶籍的精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙6種嚴重精神障礙患者，可享受門診免費藥物治療服務。為了做好免費服藥服務數據的監測工作，提高患者報告率、治療率，2015年7月北京市衛生計生委印發《北京市衛生計生委關于開展北京市嚴重精神障礙患者免費服藥情況調查及工作效果評估的通知》［3］，規定每年對全市免費服藥服務情況進行工作數據監測。本研究旨在調查分析北京市2015—2017年嚴重精神障礙患者免費服藥參與及財政投入情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市16個區2015—2017年嚴重精神障礙患者數據報表和免費服藥項目經費執行人員。將行政區中門頭溝區、房山區、通州區、順義區、大興區、昌平區、平谷區、懷柔區、密云區、延慶區界定為郊區，將東城區、西城區、朝陽區、海淀區、豐臺區、石景山區界定為市區。

1.2 研究方法 采取回顧性研究方法，自制調查問卷，內容包括2015—2017年間患者免費服藥參與情況（包括嚴重精神障礙患者數及參與免費服藥患者數、患者戶籍分布、患者病種分布）和財政投入情況（包括人均財政支出、財政投入費用及藥品費用、專項管理費用、專項宣傳費用、其他費用）。數據填報人員經專項培訓，統一數據報送時間結點、統計口徑和報送要求等。每年1月份向16個區發放調查問卷，收集上一年度數據。精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙定義為6類疾病，其他精神障礙定義為非6類疾病。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件錄入調查數據，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者免費服藥參與情況

2.1.1 分年度嚴重精神障礙患者數及免費服藥參與情況共發放問卷16份并全部收回，有效問卷回收率為100%。2015—2017年登記管理的嚴重精神障礙患者數分別為57 070、64 133、73 623例，年增長率分別為12.38%和14.80%；其中參與免費服藥患者數分別為23 473（占41.13%）、29 362（占45.78%）、36 076（占49.00%）例，年增長率分別為25.09%和22.87%。2015—2017年間免費服藥參與率比較，差異有統計學意義（χ2=803.595，P＜0.01）；其中2016年免費服藥參與率高于2015年，2017年免費服藥參與率高于2016年，差異有統計學意義（χ2值分別為265.861、729.212，P＜0.01）。

2.1.2 參與免費服藥患者戶籍和病種分布 2015—2017年，參與免費服藥患者中北京市戶籍者所占比例分別為99.93%、99.73%、99.84%；北京市戶籍患者中6類疾病者所占比例分別為93.76%、97.15%、96.96%，見表1。

2.1.3 城區與郊區患者免費服藥參與情況 2015—2017年，城區與郊區嚴重精神障礙患者免費服藥參與率均呈逐年上升趨勢（見圖1）；2015—2017年，郊區嚴重精神障礙患者免費服藥參與率高于城區，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 財政投入情況

2.2.1 分年度免費服藥患者人均財政支出費用情況 2015—2017年，免費服藥患者財政支出總費用分別為3 030.84、4 249.97、5 107.74萬元，年增長率分別為40.22%和20.18%；人均財政支出費用分別為（1 338.46±392.37）、（1 547.72±532.70）、（1 533.42±504.682）元 /人，年增長率分別為12.10%和-21.84%。2015—2017年間免費服藥患者人均財政支出費用比較，差異無統計學意義（F=0.947，P=0.395）；城區與郊區免費服藥患者人均財政支出費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.2.2 財政投入費用情況 2015—2017年，在北京市財政投入費用中藥品費用比例分別為98.78%、92.38%、94.12%；專項管理費用比例分別為0、0.30%、0.64%；專項宣傳費用比例分別為0.36%、0.10%、0.04%，見表4。

表1 北京市2015—2017年參與免費服藥患者戶籍及病種分布〔n（%）〕Table 1 Household registration and disease distribution of patients participating free medication services from 2015 to 2017 in Beijing

表2 北京市2015—2017年城區與郊區嚴重精神障礙患者免費服藥參與率比較〔n（%）〕Table 2 Comparisons of participation rate of free medication services in patients with severe mental disorders between urban and suburban areas from 2015 to 2017 in Beijing

圖1 北京市2013—2017年城區與郊區嚴重精神障礙患者參與免費服藥情況Figure 1 Free medication participation status in patients with severe mental disorders in urban and suburban areas from 2013 to 2017 in Beijing

表3 北京市2015—2017年城區與郊區免費服藥患者人均財政支出費用比較（±s，元/人）Table 3 Comparison of per capita expenditure cost between urban and suburban from 2015 to 2017 in Beijing

表3 北京市2015—2017年城區與郊區免費服藥患者人均財政支出費用比較（±s，元/人）Table 3 Comparison of per capita expenditure cost between urban and suburban from 2015 to 2017 in Beijing

組別 例數 人均財政支出費用 t值 P值2015年 0.638 0.534城區 11 472 1 420.93±379.42郊區 12 001 1 288.98±411.53 2016年 -0.517 0.613城區 14 551 1 456.63±477.39郊區 14 811 1 602.37±580.94 2017年 -1.241 0.235城區 18 139 1 334.79±530.24郊區 17 937 1 652.59±475.64

表4 北京市2015—2017年財政投入費用情況（萬元）Table 4 Fiscal input cost from 2015 to 2017 in Beijing

3 討論

作為重大公共衛生服務項目，北京市免費服藥工作分為三個發展階段：第一階段是2013年立項，包括印發政策文件［2］、下發申請表單［5］、明確藥品目錄范圍等［6］；第二階段是2013—2014年推廣，北京市16個區申請相應專項財政經費，制定本轄區政策文件，宣傳動員社區管理的嚴重精神障礙患者參與免費藥品申領；第三階段是2015年正式實施及后續開展定期監測等［3］。

3.1 患者免費服藥參與情況 本次調查結果顯示，參與免費服藥的嚴重精神障礙患者主要為北京市戶籍的6類嚴重精神障礙患者，外地戶籍患者參與率不超過3‰，分析其原因主要為目前北京市政策文件尚未將外地戶籍患者正式納入可保障范圍，僅極少數特批外地戶籍患者給予免費服藥服務。2015—2017年北京市免費服藥患者參與人數和參與率均呈逐年上升趨勢，郊區患者免費服藥參與率高于城區患者，分析其原因主要為免費服藥服務可減輕家庭經濟負擔，故家庭經濟收入低的郊區患者更有可能加入免費服藥服務［7-9］。研究表明，2013年政策起始年的嚴重精神障礙患者免費服藥參與率增幅最為顯著［4］，之后趨于平緩，但仍呈上升趨勢。筆者分析嚴重精神障礙患者免費服藥參與率的促進和降低因素可能如下。

3.1.1 促進參與率的因素 （1）經濟因素。家庭經濟收入低的郊區患者更有可能加入免費服藥服務，這是郊區患者參與率高于城區的主要原因之一。（2）項目管理要求。北京市自2016年起開始明確提出將免費服藥參與率設為管理指標［10］，并逐步納入嚴重精神障礙管理治療項目的考核指標體系，這一措施極大地促進了各區加大動員力度，以提高嚴重精神障礙患者免費服藥參與率。（3）其他政策協同效應。2016年，北京市推廣實施看護人補貼制度［11］，這項政策針對所有在京居住、接受精神衛生服務管理的北京市戶籍患者，其監護人在履行看護管理責任后享受年度最高2 400元的補貼，看護管理責任首要的就是為被監護人申請免費服藥服務或自行購藥及遵醫囑監督被監護人按時按量服藥。（4）部分區免費服藥目錄擴大。

3.1.2 降低參與率的因素 （1）社會歧視。病恥感令患者有自卑自責、感覺被歧視等負面心理體驗，患者及其家屬認為被診斷為精神疾病或將使他們被疏遠或離棄，被歧視或因就業困難、經濟等原因而忌諱就醫，許多患者面臨精神障礙和病恥感雙重挑戰［12］。患者常懼怕其他人獲悉其病情，包括拒絕接受免費服藥在內的各項社區管理服務。（2）北京市醫保制度改革提供了多種選擇。自2017-04-08起實施的北京市醫藥分開綜合改革［13］，北京市行政區域內醫療機構全面取消藥品加成，統一實施藥品陽光采購，這一政策使社區衛生服務中心的可供應藥品范圍顯著擴大，醫保就近取藥的便利性提升，患者可在醫保取藥和免費申領藥品之間進行選擇。

3.2 財政經費投入情況 本次調查結果顯示，2015—2017年免費服藥財政支出總費用呈逐年上升趨勢，每年增長絕對數約1 000萬元，但人均財政支出費用在2017年開始出現負增長，2016—2017年間人均財政支出費用保持在1 500余元，逐漸趨于平穩，分析免費服藥財政支出總費用增加及人均財政支出費用下降的原因主要為免費服藥患者絕對數增加；雖然郊區患者免費服藥參與率高于城區，但城區和郊區免費服藥患者人均財政支出費用間無統計學差異，表明北京市各區財政均對免費服藥項目給予了較大的投入力度，與北京市2016年研究結果一致［4］，提示穩定的財政投入確保了服務的可持續。本次調查結果還顯示，2015—2017年，在財政投入費用中專項宣傳費用比例呈逐年下降趨勢，提示各區在免費服藥的宣傳經費上存在投入不足，應制定相應措施加大各區對免費服藥服務宣傳的工作力度，從而更好地動員患者參與到這一惠民服務中。

綜上所述，2015—2017年，北京市參與免費服藥的嚴重精神障礙患者以北京市戶籍居民及6類疾病為主，城區與郊區嚴重精神障礙患者免費服藥參與率均呈逐年上升趨勢，且郊區高于城區；各區財政支出總費用逐年增加，但人均財政支出費用趨于平穩，宣傳費用逐年下降，穩定的財政投入確保了服務的可持續。

4 展望

2018年2月，北京市衛生健康委員會聯合首都社會管理綜合治理委員會辦公室、北京市財政局、北京市人力資源和社會保障局等多部門出臺新的服務政策，將免費服藥按照戶籍所在地提供服務修改為可就近在居住地基層醫療衛生服務機構接受服務，并將奧氮平納入北京市免費服藥基本藥品目錄。這一政策將會成為影響免費服藥患者參與率的新利好因素，同時也會對財政投入人均費用產生一定影響，應在今后的監測中予以注意。

作者貢獻：陳云進行調查設計與實施、數據分析、負責撰寫論文；李斌、黃慶之、周芯蕾、王星月負責數據復核和文字修改；閆芳進行質量控制與審校，對文章負責。

本文無利益沖突。