國際版手部疾病國際功能殘疾和健康分類簡要核心組合的信效度研究

林岳卿 黃寶蕓 張偉濤 丘開億 鄧建林 高振林

廣東省工傷康復醫院，廣東廣州 510440

手在日常生活活動及勞動中容易遭受創傷，在急診創傷病例中，國外手外傷所占比例為15%～28.6%[1-2]，國內東南沿海手工業較發達地區手外傷發生率高達53.7%[3]。珠三角地區手外傷患者中96.4%為工傷患者[4]。與全身創傷相比，雖然手外傷導致生命危險的可能性較小，但是大多數患者遺留有不同程度功能障礙。在臨床研究中，對手部疾病患者的功能評估有很多測評工具，但沒有一個是特別合適的、有針對性的[5]。目前國內針對上肢功能障礙的測評工具主要有臂肩手缺 陷 調 查 表（disabilities of the arm，shoulder and hand questionnaire，DASH）、上肢功能指數評定量表（upper extremity functional index，UEFI）、上肢功能 量 表（upper extremity functional scale，UEFS）、Green-O'Brien上肢功能臨床評分等[6-8]，但這些測評工具都沒有考慮環境因素和個人因素。為了建立一種在健康及健康相關領域能夠通用的手部疾病評估標準，2009年5月WHO在瑞士召開關于手部疾病ICF核心要素組合研究的共識會議，提出了用于評價上肢損傷和疾病的ICF理論模型[9]。2011～2012年德國Rudolf和Kus等研究者分別研制了德國版的手部疾病ICF綜合版核心組合和簡明版核心組合[10-12]。綜合版核心分類組合總共117項，其中身體功能27項，身體結構10項，活動和參與38項，環境因素42項。簡明版核心分類組合共23項，其中身體功能9項，身體結構3項，活動和參與8項，環境因素3項。Kus等[11-12]的研究表明該綜合版和簡明版ICF核心分類組合在德國的多中心研究中都是有效的測量工具。目前手部疾病核心分類組合只在德國進行了信效度考核，其臨床可靠性和有效性國內尚無研究報道。本研究的目的是檢驗國際版手部疾病ICF簡要核心組合的信度和效度，為臨床應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究調查了2016年1～12月在廣東省工傷康復醫院住院治療的手損傷患者。參照中華醫學會臨床診療指南手外科學分冊[13]中手外傷診斷標準。納入標準：年齡18歲以上沒有精神障礙和認知障礙的手損傷、手殘疾、有手功能障礙疾病的患者。排除標準：病情不穩定的或者合并有除手問題外的其它重要疾病的患者（比如脊髓損傷、腦卒中、顱腦損傷等）。本研究獲本院倫理委員會審查批準。

本研究共調查300例手外傷患者，平均年齡（37.0±10.4）歲，18～40歲年齡段患者186例（62%），40～65歲年齡段患者114例（38%）。男244例（81.3%），女56例（18.7%）。患者平均住院天數為61.2d（四分位數間距為32～76d），94%為漢族人。

1.2 評價工具

1.2.1 國際版手部疾病ICF簡要核心組合[12]國際版手部疾病ICF簡要核心組合共有23項類目，其中身體結構領域3項，身體功能領域9項，活動和參與領域8項，環境領域3項。每個類目有5個等級的限定值（0～4），0=沒有損傷/沒有困難（0～4%），1=輕度損傷/輕度困難（5%～24%），2=中度損傷/中度困難（25%～49%），3=重度損傷/重度困難（50%～95%），4=完全損傷/完全困難（96%～100%），8=未特指（缺乏足夠信息），9=不適用，C=合并癥（與手損傷無關的健康狀況）。環境因素對功能和殘疾水平的影響可以是積極的或消極的，該領域的類目評分較為特殊，0=無障礙/有利因素，1=輕度障礙因素，2=中度障礙因素，3=重度障礙因素，4=完全障礙因素，+1=輕度有利因素，+2=中度有利因素，+3=重復有利因素，+4=完全有利因素。研究過程中發現所有研究對象的類目S120（脊髓及有關結構）都填的是0（沒有損傷），表示研究對象都沒有脊髓及有關結構損傷，因此類目S120（脊髓及有關結構）沒有納入統計分析。對于類目D6（家庭生活），范圍較大，涉及內容較多，經征集相關領域專家意見，本研究選擇D6的下級類目D620（家務勞動）和D660（幫助別人）代替D6。

1.2.2 上肢功能評定表[6]上肢功能評定表（DASH），也稱臂肩手缺陷調查表，共有30個類目，第1部分包括23個類目，主要調查與日常生活相關的活動，包括生活能力和社會活動能力的受限程度；第2部分包含7個類目，主要調查上肢不適癥狀及睡眠的影響、患者的自我滿意程度。每個項目有5個等級的分值（1～5），1表示無困難，5表示無法做到。DASH是國內外評定上肢功能的常用工具，在本研究中作為效標量表。

1.3 方法

根據患者住院病歷收集性別、年齡、民族、住院天數等一般資料。研究者根據ICF核心要素內容，將整個核心要素組合分組，患者入院一周后分別讓醫生、護士、康復治療師、社會工作者填寫評估患者的功能情況。DASH由患者自評。對最先調查的30名患者，2周后重測ICF核心組合和DASH。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 重測信度

兩次測量的組內相關系數為0.91（P＜0.01），重測信度很好。身體結構、身體功能、活動和參與3個領域的ICC為0.82～0.92（P均＜0.01），重測信度較好，而環境領域的ICC為0.60（P＜0.01），重測信度一般。

表1 內部一致性信度和內容效度分析（n=300）

2.2 內部一致性信度

ICF簡要核心組合總體的克朗巴赫α系數（Chronbach's α系數）為0.833（P＜0.01），內部一致性信度較好。身體功能和活動和參與領域的內部一致性信度較好（Chronbach's α系數分別為0.786和0.827），但都低于整個組合要素的信度，主要受類目B760（隨意運動控制功能）、B810（皮膚的保護功能）、D7（人際交往和人際關系）和D840（工作和就業）的影響。身體結構和環境領域的內部一致性信度很低，主要受類目S720（肩部的結構）和類目E1（用品和技術）的影響。結果詳見表1。

2.3 內容效度

ICF簡要核心組合大部分類目評分與領域總分相關系數大于0.4，內容效度較好。身體結構領域中S720（肩部的結構）、身體功能領域中B152（情緒功能）和B810（皮膚的保護功能）、活動和參與領域中D7（人際交往和人際關系）和D840（工作和就業）、環境領域中E5（服務、體制和政策）的相關系數較低。結果詳見表1。

2.4 效標關聯效度

ICF核心組合簡要版總分與DASH總分的相關系數為0.512（P＜0.01），與DASH各領域得分的相關系數均大于0.4（P均＜0.05），說明效標關聯效度較好。ICF核心組合中，環境領域與DASH的相關性較低，差異無統計學意義。結果詳見表2。

3 討論

ICF評估中國手部疾病ICF簡要核心組合臨床評估與應用尚未普及，其臨床信度與效度在國內未見報道。本研究通過評估國際版手部疾病ICF簡要核心組合和國內公認量表DASH之間的關系，目的在于明確國際手部疾病ICF簡要核心組合的信度與效度，為臨床應用奠定基礎。

本研究應用國際常用的信度和效度檢驗方法，對手部疾病ICF簡要核心組合的信度與效度進行檢驗。對于量表的信度研究常用的方法是重測信度和內部一致性信度。一般信度系數大于0.7為好，信度值越高，代表量表的性能越可靠[14]。本研究發現ICF簡要核心要素組合有很高的一致性，說明該組合具有很高的穩定性和良好的可重復性。環境領域的重測信度一般，主要原因是患者入院后我院社會工作者會對其進行衛生、社會支持、社會保障的服務、體制和政策等方面內容的宣教和輔導，環境領域中類目E3（支持和相互聯系）和E5（服務、體制和政策）的第二次測量評分普遍高于第一次評分。ICF簡要核心組合總體的內部一致性信度較好，而身體結構和環境領域的內部一致性信度很低，考慮主要原因有：（1）類目數量較少，每個領域才2～3個類目；（2）肩部損傷的人比較少；（3）E1（用品和技術）可能與類目E3（支持和相互聯系）和E5（服務、體制和政策）屬于不同領域。

表2 效標關聯效度分析（n=300）

本研究采用內容效度和效標關聯效度來評價手部疾病ICF簡要核心組合的效度。研究結果顯示，大部分類目評分與領域總分相關系數大于0.4，說明手部疾病ICF簡要核心組合的內容效度較好。效標關聯效度是指測驗分數與作為效標的另一獨立測驗結果之間的一致性程度，一般是用兩組分數的相關系數表示[15]。手部疾病ICF簡要核心組合中身體功能和活動與參與領域評分與DASH評分之間存在顯著的相關性，說明ICF簡要核心組合與DASH存在較高的效標關聯效度。ICF核心要素中身體結構和環境領域評分與DASH評分相關性不高，該研究結果與中國版腦卒中簡明ICF核心要素組合的研究結果相近[16]，主要原因是效標量表DASH中不包括身體結構和環境領域的內容，這也證明了手部疾病ICF核心要素組合能更加全面的評估患者功能。

總之，ICF簡要核心組合的重測信度、內部一致性信度、內容效度和效標關聯效度均顯示國際版手部疾病ICF簡要核心組合是一個可靠可信的手部損傷功能評估的工具。從研究的一般資料分析結果來看，本研究的人群以男性為主，中青年為主，符合典型的工傷康復人群特征。由于本研究選擇的研究對象是病種較單一的工傷住院患者，因此，脊髓及有關結構、人際交往和人際關系、工作和就業等類目的評分會受到一定影響。在研究過程中發現，類目B760（隨意運動控制功能）、B810（皮膚的保護功能）、D7（人際交往和人際關系）和D840（工作和就業）的內部一致性信度和內容效度較低，可能這些ICF核心要素內容存在文化適應性問題，個別類目內容需做適當調整以進一步提高效度。另外，國內針對受傷人群開展就業前職業培訓和工作準備相關培訓的很少，類目D840（工作和就業）可能不適合國內手部疾病功能的評估。由于入選對象的局限性，本研究無法評價類目S120（脊髓及有關結構）的信效度。擴大研究人群、部分手部疾病ICF簡要核心要素內容的調整及部分類目的精簡等內容有待下一步研究。