新生兒窒息時(shí)不斷臍復(fù)蘇提高搶救成功率

張宏玉*，凌 奕，鄭立霞，趙寧寧，盧玉靜，陳 敏

（1.海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571119；2.山東萊蕪婦幼保健院，山東 萊蕪 271100；3.河北滄縣醫(yī)院，河北 滄州 061000；4.山東聊城東昌府區(qū)婦幼保健院，山東 聊城 252000）

目前循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果支持在健康新生兒延遲斷臍。對于早產(chǎn)兒，延遲斷臍減少早產(chǎn)兒需要進(jìn)行輸血和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率，減少晚發(fā)性感染和肺部疾病，提高存活率[1]。在足月新生兒，延遲斷臍2-3分鐘或更長新生兒三個(gè)月和六個(gè)月血紅蛋白水平和葉酸水平均高于早斷臍組。認(rèn)為不能確定早斷臍有益處，應(yīng)對斷臍時(shí)間作更寬松的定義[2]。但是，對于出生后窒息新生兒，搶救中是否要延遲斷臍，至今未得到確定。2010年，美國出版的心臟復(fù)蘇指南中，認(rèn)為目前的證據(jù)不足以支持與反對新生兒窒息復(fù)蘇中實(shí)施延遲斷臍[3]。ACOG發(fā)表的有關(guān)晚斷臍聲明中，認(rèn)為有足夠的證據(jù)支持在全部的分娩中延遲斷臍至少30-60秒的時(shí)間，但是斷臍時(shí)間與呼吸建立復(fù)蘇的關(guān)系還不清楚[4]。

有專家強(qiáng)調(diào)在新生兒窒息搶救中，要特別注意保留臍循環(huán)的完整性[5]。認(rèn)為在搶救新生兒窒息時(shí)，要保留臍帶完整不切斷，在母親兩腿間進(jìn)行新生兒插管和吸氧并沒有很大的困難，這時(shí)，臍循環(huán)會(huì)繼續(xù)提供新生兒氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，保持重要器官尤其是大腦的供氧供能，而在新生兒自主呼吸沒有建立前，切斷臍帶對新生兒是致命的[8]。我國的新生兒復(fù)蘇專家朱小渝教授也強(qiáng)調(diào)扎臍要晚，遇到復(fù)蘇后仍蒼白心音弱，考慮有失血性休克，特別是有血性羊水情況，需要經(jīng)臍靜脈用藥，要保留臍帶，以免失去救命通道。要求凡是大復(fù)蘇結(jié)束后才能扎臍[6]。

自2012年5月份， 在一項(xiàng)衛(wèi)計(jì)委優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程項(xiàng)目《俯臥位分娩預(yù)防難產(chǎn)和肩難產(chǎn)》中，晚斷臍是作為一個(gè)基本的措施，在試驗(yàn)組和對照組中均實(shí)施，共分娩886例，其中足月兒852例，早產(chǎn)兒34例。其中足月兒，一分鐘評分窒息15例，均保留臍帶循環(huán)在床邊復(fù)蘇，至5分鐘全部新生兒均恢復(fù)正常，無五分鐘窒息者，隨訪均良好存活。將這部分資料，與各院前二月的足月兒陰道分娩的歷史資料進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012的5月至12月間， 在全國十幾家醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)自由體位分娩的研究。低危產(chǎn)婦，足月兒，單胎，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，共分娩足月兒852例，其中窒息16例，均實(shí)施晚斷臍，等待臍帶搏動(dòng)消失后和胎盤娩出后斷臍。立即進(jìn)行母子早接觸。有窒息時(shí)，保留臍帶不切斷，直接在床邊開始復(fù)蘇過程。為晚斷臍組。與各醫(yī)院前三月的陰道分娩資料進(jìn)行對比，在分娩后立即斷臍，一般時(shí)間小于10秒，為早斷臍組。入組條件為低危產(chǎn)婦，足月，單胎，頭位，排除重度貧血、妊高癥、糖尿病等疾病、雙胎、臀位等。產(chǎn)前正常產(chǎn)后大出血者仍然計(jì)算在內(nèi)。共2181例，

1.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組母兒情況指標(biāo)，包括年齡、孕周、新生兒體重、產(chǎn)后出血、新生兒評分等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

資料應(yīng)用SPSS－15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用卡方和學(xué)生T檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組共有產(chǎn)婦3033例，年齡最小17歲，最大49歲，平均28.118±4.652歲。孕周最小37.00 最 高 44 .00 平 均39.105±1.240周，新生兒體重最低2000.00g，最重4800.00g，平均3230.027±393.074 g。晚斷臍組852例，一分鐘窒息15（1.8%），無五分鐘窒息者，早斷臍組2181例，一分鐘窒息90(4.1%)例，五分鐘窒息23（1.1%）。兩組均無新生兒死亡病例。

2.2 晚斷臍與早斷臍組母兒結(jié)局比較

晚斷臍組一分鐘窒息率、五分鐘窒息率和產(chǎn)后出血率均低于早斷臍組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。晚斷臍組產(chǎn)后出血量少于早斷臍組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在年齡、孕周和新生兒平均體重比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，晚斷臍組年齡低于早斷臍組，平均孕周和新生兒體重均高于早斷臍組。見表1。

表1 晚斷臍與早斷臍母兒結(jié)局比較

2.2 影響新生兒窒息的多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，晚斷臍組窒息率低于早斷臍組，但組間存在混雜因素。進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析。以一分鐘窒息＝1，無窒息者=0， 早斷臍=1，晚斷臍=0，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。 結(jié)果顯示，早斷臍是新生兒窒息的危險(xiǎn)因素，增加2.8倍的危險(xiǎn)（OR＝2.812 1.598—4.94） 。孕周和產(chǎn)后出血也顯示是危險(xiǎn)因素，但區(qū)間均包含1，影響不明顯。見表2。

表2 新生兒一分鐘窒息影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

新生兒窒息是指新生兒出生后 1 min 尚不能建立規(guī)則有效的自主呼吸，并伴有呼吸循環(huán)障礙的緊急狀態(tài)。窒息可導(dǎo)致機(jī)體缺氧和酸中毒，甚至引起重要器官的功能障礙，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，如腦癱發(fā)生。我國新生兒窒息發(fā)生率在5% ～ 10% ，甚至20% ， 美國新生兒窒息發(fā)生率僅12.2‰ ， 差距在5～ 10倍以上； 而新生兒窒息病死率我國約4‰ ～ 5‰ ， 美國卻一直穩(wěn)定在0.1‰ ， 差距竟在40倍[6]。預(yù)防新生兒窒息，意義重大。而晚斷臍在預(yù)防窒息中的意義，長期以來沒有得到關(guān)注。

3.1 晚斷臍與新生兒窒息

在生后的幾分鐘內(nèi)，胎盤與新生兒之間仍然保持血液交換，這為新生兒的轉(zhuǎn)換提供一個(gè)緩沖過程。這個(gè)短暫的代償時(shí)間對于窒息的新生兒尤其重要。正常的新生兒通常很快就出現(xiàn)呼吸，而新生兒窒息時(shí)，呼吸功能反而抑制，宮內(nèi)缺氧也會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)的減少和消失，這很有可能是新生動(dòng)物的對缺氧狀態(tài)的生理反饋，保證臍帶循環(huán)持續(xù)供需，需要更長的時(shí)間來建立正常呼吸[5]。

J.sack.的研究中，出生的胎羊立即置于39度溫水浴中，面部蓋以手術(shù)手套，胎羊不呼吸，同時(shí)保持不斷臍，其PO2、PH保持相對的穩(wěn)定，時(shí)間長達(dá)半小時(shí)[7]，

這為胎兒在體外環(huán)境中，臍帶循環(huán)的意義提供了一個(gè)有力的佐證。國內(nèi)廖偉強(qiáng)[8]相關(guān)研究中表明，延遲斷臍對于搶救新生兒窒息的過程中起到重要的意義，延遲斷臍可以使得胎兒獲得更多胎盤血的灌注，增加搶救成功幾率，同時(shí)對于新生兒后遺癥的發(fā)生率也明顯小于早斷臍組。

我國中醫(yī)經(jīng)典中，也有關(guān)于窒息兒搶救中保留臍循環(huán)的記載，“凡產(chǎn)婦分娩艱難，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂危，或已死者，切不可便斷臍帶，當(dāng)急用大紙捻蘸香油，于臍帶上往來燒之?dāng)嘀∑潢枤庖岳m(xù)胎元，俄頃，兒得啼聲，即已活矣。凡見此者，若以刀斷臍帶，則母子皆多難保[9]。這值得我們深思。

本研究中，晚斷臍組窒息15例，均在保留臍帶循環(huán)不切斷的情況下復(fù)蘇，至5分鐘，全部新生兒恢復(fù)正常評分，無5分鐘窒息者。本組研究為低危產(chǎn)婦，足月兒，提示在足月兒正常分娩中，窒息率很低。如果按美國新的窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，本資料中新生兒窒息率應(yīng)當(dāng)為0%，多因素分析的結(jié)果顯示早斷臍是新生兒窒息的危險(xiǎn)因素，增加2.8倍的風(fēng)險(xiǎn)(OR1.598－4.947)， 晚斷臍在預(yù)防重度窒息中有重要的作用。

3.2 新生兒呼吸功能的建立與延遲斷臍關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，即使是正常新生兒，最初的幾次呼吸，可能并不具備氣體交換供氧功能。Marquis的研究中，初生時(shí)測得臍動(dòng)脈血?dú)猓?7秒后的再次測定血?dú)馑奖容^，并無改變，而這中間新生兒呼吸了6次[10]。這是因?yàn)樾律鷥旱姆闻輧?nèi)尚有“肺液”存在，一開始幾次的呼吸很可能是“無效”的，要經(jīng)過幾次呼吸后，隨胸膜腔負(fù)壓形成、跨膜肺壓升高，肺液吸收進(jìn)入肺間質(zhì)，并經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，肺“干燥”， 而胸膜腔負(fù)壓形成使肺泡和胸膜之間形成跨膜壓，使肺血管阻力降低，進(jìn)一步促進(jìn)肺血管擴(kuò)張充盈，氣體交換功能逐漸增強(qiáng)，血氧水平升高。當(dāng)臍動(dòng)脈的血氧分壓上升達(dá)36mmHg時(shí)，臍動(dòng)脈收縮關(guān)閉，臍動(dòng)脈搏動(dòng)停止，隨肺循環(huán)建立，肺循環(huán)阻力降低，體循環(huán)阻力升高，導(dǎo)致左心房壓力高于右心房，卵圓孔閉合。動(dòng)脈血氧分壓的升高，引起動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮最終關(guān)閉，胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為成人循環(huán)[7]。

在這個(gè)短暫的過程中，即肺剛剛開始呼吸，但是尚未發(fā)揮供氧的功能，臍帶的循環(huán)起到一個(gè)代償作用，這是自然設(shè)計(jì)的偉大之處。臨床有報(bào)告新生兒出現(xiàn)“倒評分”現(xiàn)象，在國內(nèi)一項(xiàng)大樣本研究中報(bào)告，倒評分發(fā)生5例（5/3148），表現(xiàn)為起初評分均在8 分以上， 屬正常， 但在數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)紺、呼吸弱、不哭， 甚至四肢軟、心率下降， 需緊急處理， 復(fù)蘇不力后果往往嚴(yán)重。該5 例，經(jīng)面罩加壓給氧效不佳即改氣管插管復(fù)蘇， 2 例同時(shí)胸外按壓， l 例用腎上腺素， 均獲效。其發(fā)現(xiàn)原理不明[12]。在本研究中兩組均未出現(xiàn)“倒評分現(xiàn)象”，倒評分現(xiàn)象是否與過早斷臍有關(guān)，需要更大樣本的繼續(xù)觀察。

4 結(jié) 論

等待臍帶搏動(dòng)后斷臍未顯示對母兒有不良影響，新生兒一分鐘窒息低于早斷臍組，晚斷臍組中初生時(shí)窒息者均保留臍帶循環(huán)復(fù)蘇，無五分鐘窒息病例。產(chǎn)后出血量少于早斷臍組。本研究結(jié)果支持在足月兒陰道分娩窒息兒搶救中保留臍帶循環(huán)直接在床邊復(fù)蘇。在早產(chǎn)兒復(fù)蘇和剖宮產(chǎn)中窒息兒搶救中晚斷臍的意義有待進(jìn)一步研究。