臨床醫(yī)師電子病歷系統(tǒng)使用意愿影響因素分析*

春 蘭 李曉森 劉智勇

(華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 武漢 430030)

1 引言

根據(jù)美國國立醫(yī)學研究所的定義，電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)是基于一個特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)可以向使用者提供完整準確的數(shù)據(jù)并具有警示、提示和臨床決策的功能[1]。目前電子病歷系統(tǒng)已經成為醫(yī)院信息化建設的核心內容，為醫(yī)院其他信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支持，能夠減輕醫(yī)務人員工作負擔，規(guī)范醫(yī)生診療行為，提高工作效率[2]。近年來我國綜合性醫(yī)療機構部署電子病歷系統(tǒng)的功能模塊逐漸增加，配套的政策支持和法律規(guī)范日趨完善。然而由于電子病歷系統(tǒng)技術和使用環(huán)境比較復雜，其系統(tǒng)的使用意愿是信息化研究領域的重點和難題所在。因此本研究將從細節(jié)上驗證影響臨床醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)意愿的因素，為各醫(yī)療機構、信息系統(tǒng)供應商提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

2 資料與方法

2.1 研究對象

研究組向洛陽市中心醫(yī)院全部臨床科室發(fā)放調查問卷，問卷共發(fā)放500份，回收443份，除去漏填、題項全部一致的問卷，有效問卷426份，占總樣本的85.2%。本研究調查問卷分為兩個部分，第1部分為調查對象的人口統(tǒng)計學特征，第2部分采用Likert 5點量表對提出的研究假設進行評價。

2.2 方法

本研究使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，采用AMOS 21.0軟件建立結構方程模型并進行驗證。

3 假設與模型

3.1 假設

3.1.1 感知對意愿的影響 技術接受模型(Technology Acceptance Model，TAM)提供的框架認為影響用戶能否接受信息技術的因素有兩個，即感知易用性和有用性。Holden等[3]研究TAM框架在醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用，選取20篇涉及醫(yī)師接受信息技術程度的文獻，得出超過50%的研究證實感知易用性對感知有用性、感知易用性對行為意愿和感知有用性對行為意愿有正向影響的結論。因此本文提出假設H1、H2和H3。假設H1：感知易用性與醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的感知有用性呈正相關。假設H2：感知易用性與醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的使用意愿呈正相關。假設H3：感知有用性與醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的使用意愿呈正相關。

3.1.2 個人特征因素 這類因素與信息技術使用者的背景有關，包括個人過去的經驗、相關知識、焦慮程度以及創(chuàng)新能力。Holden[4]觀察對衛(wèi)生信息技術適應性不同的醫(yī)師使用計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(Computerized Physician Order Entry,CPOE)的差異反應，認為青年醫(yī)師在醫(yī)學教育階段因較早接觸到CPOE，所以對系統(tǒng)的使用會比高級醫(yī)師要舒適。該研究將醫(yī)師對計算機工具的熟悉程度和相關知識作為衛(wèi)生信息技術的適應性的解釋變量，認為對信息技術的熟悉可以幫助醫(yī)生更好地使用臨床信息系統(tǒng)，因此本文提出假設H4：醫(yī)師對計算機工具的相關知識與其對系統(tǒng)的感知易用性正相關。Kira等[5]發(fā)現(xiàn)對計算機有高焦慮傾向的個體在工作中與同事相比有明顯劣勢。當醫(yī)務人員的計算機焦慮水平低時，由焦慮帶來的使用系統(tǒng)的不適感會降低，學習系統(tǒng)會更加容易，更愿意使用電子病歷系統(tǒng)。因此本文提出假設H5。假設H5a：醫(yī)師對計算機的焦慮程度與其對系統(tǒng)的感知易用性負相關，假設H5b：醫(yī)生對計算機的焦慮程度與其對系統(tǒng)的使用意愿負相關。Simon等[6]提出醫(yī)務人員認為電子病歷涉及的安全性和保密性問題風險高于紙質病歷，這表明醫(yī)務人員對患者信息數(shù)據(jù)的隱私性和安全性的擔憂會影響其對電子病歷的使用意愿,同時高風險的感知控制會影響系統(tǒng)使用的難易程度。因此本文提出假設H6。假設H6a：醫(yī)生對系統(tǒng)安全性的擔憂與其對系統(tǒng)的感知易用性負相關；假設H6b：醫(yī)生對系統(tǒng)安全性的擔憂與其對系統(tǒng)的使用意愿負相關。Randeree[7]通過案例研究發(fā)現(xiàn)在完整的醫(yī)療過程中醫(yī)師會因為其他醫(yī)務人員身份的變動、工作方式的優(yōu)化與整合而影響個人工作績效，職業(yè)關系的變化會促進醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)。因此本文提出假設H7：系統(tǒng)對職業(yè)關系的影響與醫(yī)生對系統(tǒng)的感知有用性正相關。

3.1.3 組織層面因素 根據(jù)Morton等[8]的研究，如果電子病歷系統(tǒng)具有控制和監(jiān)測功能，醫(yī)師會因為系統(tǒng)帶來的法律、安全和道德方面影響從而積極使用系統(tǒng)來規(guī)避風險。同時科室和醫(yī)院層面通過電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)師工作績效評價的機制會使醫(yī)師努力去使用系統(tǒng)從而提高個人工作績效。因此本文提出假設H8。假設H8a：組織管理與醫(yī)生對系統(tǒng)的感知有用性正相關；假設H8b：組織管理與醫(yī)生對系統(tǒng)的使用意愿正相關。根據(jù)Hodgson等[9]的研究，組織架構和工作環(huán)境的變化會對個人工作績效產生影響，信息技術帶來的業(yè)務流程再造會讓個人覺得工作效率提升并增加使用技術的次數(shù)。因此本文提出假設H9。假設H9a：組織變革與醫(yī)生對系統(tǒng)的感知有用性正相關;假設H9b：組織變革與醫(yī)生對系統(tǒng)的使用意愿正相關。

3.2 模型

根據(jù)上述假設，本研究基于TAM構建電子病歷系統(tǒng)使用意愿影響因素模型，見圖1。測量指標，見表1。

4 結果

4.1 信度和效度檢驗

本研究用SPSS 22.0對問卷的信度和效度進行檢驗。得出潛在變量對應的CR值和α值均>0.7，表明構造的觀測變量信度較好；同時觀測變量的標準化因子負載和平均方差提取值(AVE)均>0.5，表明樣本數(shù)據(jù)的收斂效度和區(qū)分效度較好。

圖1 研究模型

表1 測量指標

4.2 探索性因子分析

4.2.1 KMO和Bartllet檢驗 分析得出樣本數(shù)據(jù)的KMO值為0.849，表示樣本適合因子分析。Barttllet球形檢驗的卡方值7 742.5(自由度為595)，P值顯著，表明樣本數(shù)據(jù)的相關矩陣有公因子，可以進行因子分析。

4.2.2 主成分分析結果 使用SPSS 22.0對樣本數(shù)據(jù)進行主成分抽取和最大方差選擇，得到因子結構，通過觀察測度項在每個因子上的載荷量，去掉5個測度項，再對其余的29個測度項重新進行主成分抽取和最大方差旋轉，分析出特征值>1的9個因子，方差解釋率為72.66%，因子結構清晰，各測度項在相應因子上的負載>0.6。

4.3 模型分析

4.3.1 構建模型 根據(jù)前述研究結果，列出本研究的結構方程：

其中η1為使用意愿，η2為感知有用性，η3為感知易用性，ζ1為組織管理，ζ2為組織變革，ζ3為技術焦慮，ζ4為安全性，ζ5為職業(yè)關系，ζ6為知識相關；γ、β為通徑系數(shù)，ζ為誤差項。構建的結構方程模型，見圖2。

圖2 AMOS繪制的結構方程模型

4.3.2 檢驗模型 AMOS 21.0給出的結構模型檢驗，見圖3。本研究總結整體擬合指數(shù)的合理界值域，結合AMOS 21.0樣本數(shù)據(jù)擬合程度的計算結果，判定模型的擬合程度，見表2，本模型擬合程度較好。

圖3 路徑傳導系數(shù)
注：*顯著性水平為0.05，**顯著性水平為0.01

表2 擬合指標結果

擬合優(yōu)度指標指標結果理想值說明CMIN/DF3.0052～5理想 RMSEA0.065>0.05理想 GFI0.844>0.80理想 AGFI0.816>0.80理想 IFI0.880>0.90可接受CFI0.879>0.90可接受NFI0.830<0.90理想

5 討論

5.1 概述

模型檢驗結果顯示除H1、H5a、H5b和H6a外，其他假設得到支持。根據(jù)計算結果，感知有用性和感知易用性在0.01的顯著水平對使用意愿有影響，感知易用性對感知有用性的影響不顯著。這與很多學者對TAM的研究并不相符，主要因為電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)生來說已經很熟悉，對于調查對象來說系統(tǒng)的復雜程度與工作績效沒有因果關系。此外，在醫(yī)院需要用電子病歷系統(tǒng)進行流程優(yōu)化和業(yè)務指標統(tǒng)計時，雖然醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)時感覺困難，但也會認為系統(tǒng)對其是有用的，因此感知易用性不會引起醫(yī)生對感知有用性的顯著影響。

5.2 醫(yī)師對計算機焦慮程度對感知易用性和使用意愿影響均不顯著

可能是由于技術焦慮的發(fā)生率雖然廣泛，但只有少數(shù)人才會出現(xiàn)嚴重的技術焦慮。同時，醫(yī)師在使用電子病歷系統(tǒng)時也在對患者進行問診、開具醫(yī)囑等，這個過程中醫(yī)師對技術的焦慮程度并不敏感。

5.3 醫(yī)師對系統(tǒng)安全性的擔憂對感知易用性影響不顯著，對使用意愿影響顯著

這是由于現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)大多部署在醫(yī)院內部服務器，只開放少量數(shù)據(jù)上報接口，外部網絡無法訪問系統(tǒng)內部數(shù)據(jù)。從架構上保證系統(tǒng)安全性的防護舉措并未增加醫(yī)師使用系統(tǒng)的難度。電子病歷的失誤操作會造成患者醫(yī)療過程的不安全，產生醫(yī)患糾紛矛盾等，因此安全性會影響醫(yī)師使用意愿。

5.4 組織管理與醫(yī)師對系統(tǒng)的感知有用性和使用意愿正相關

這表明醫(yī)師愿意科室和醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)來監(jiān)督個人醫(yī)療行為。這種監(jiān)督有助于改善醫(yī)師的診療方式和增強醫(yī)療技術水平，進而認為系統(tǒng)對自己有幫助以及增加使用系統(tǒng)的意愿。

5.5 組織變革對感知有用性和使用意愿影響顯著

這表明醫(yī)師認為電子病歷系統(tǒng)導致組織架構的變革對其工作績效有提高作用。同時由于病歷書寫和質控的流程優(yōu)化，醫(yī)師更愿意使用電子病歷來記錄患者病程。隨著電子病歷系統(tǒng)功能的完善，醫(yī)院管理流程再造和組織結構的變革是必然的，這種變革將會提高醫(yī)師對電子病歷系統(tǒng)的感知有用性和實際使用意愿。

5.6 職業(yè)關系對感知有用性影響顯著且呈正相關

這表明醫(yī)師相信由電子病歷帶來的醫(yī)療流程再造不會傷害醫(yī)務工作者之間的職業(yè)關系。電子病歷上線初期，醫(yī)師對系統(tǒng)的不熟悉導致工作量上升，電子化模塊中對病程記錄的編碼術語有可能不符合醫(yī)師的記錄習慣。實證數(shù)據(jù)說明職業(yè)關系改善會使醫(yī)師認為使用系統(tǒng)更加有用。

6 結語

電子病歷系統(tǒng)建設是醫(yī)院信息集成平臺和互聯(lián)互通平臺的基礎，電子病歷的使用與接受程度對于系統(tǒng)的改進和推廣都具有導向性意義。本研究從個人和組織雙重視角總結了影響電子病歷系統(tǒng)使用意愿的因素，基于此構建電子病歷系統(tǒng)使用意愿評價模型，驗證模型中變量之間的傳導路徑關系并對其進行解釋。通過對影響因素采取干預措施可以促進臨床醫(yī)師使用電子病歷，提升臨床醫(yī)師接受度，這將有助于電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療機構內的推廣應用。