腔內心電圖定位PICC導管尖端位置的臨床價值

張旭潔 陳浩 王艷 王琦

經外周靜脈置入中心靜脈導管在我國臨床中應用廣泛，屬于安全、有效、方便的置管技術。當前臨床上主要使用患者人體表標記對PICC置管長度進行預測，因為不能夠有效真實的對靜脈腔內解剖結構進行反應，導管異位發生率持續上升[1]。PICC導管尖端位置在患者安全中占據重要地位，導管異位可造成導管并發癥，如心律失常、血栓、堵管、靜脈炎等。導管尖端位置異常分為位點異常及導管走行異常，隨著B超引導下PICC導管穿刺置管技術的出現，導管走行異常情況下降，但導管位點異常仍然多發[2]。所以，應實施有效措施防止位點異位及走行異位的發生。腔內心電圖定位技術能夠使PICC置管期間針對心電圖P波形態變化對PICC尖端位置進行實時判斷。目前國外已經拋棄X線片，使用腔內心電圖定位技術。我國于2008年逐漸引進并應用此技術在前端開口式PICC導管置入中，關于前端閉合式PICC導管置入中使用的相關研究不多[3]。為擴大臨床上腔內心電圖定位技術使用范圍，此次研究中，分析腔內心電圖技術在前端閉合式PICC導管置入中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年2月—2017年2月需要進行PICC導管的成年患者80例為此次研究主體，根據抽簽法分為觀察組（40例）和對照組（40例）?；颊邔Υ舜窝芯烤橥?，并簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡18歲以上；（2）輸注高滲性脫水劑或者惡性腫瘤、長期輸液需要周期性輸注化療藥物。觀察組中男29例，女11例，年齡43～80歲，平均年齡（61.28±9.47）歲；對照組中男27例，女13例，年齡44～79歲，平均年齡（61.35±9.62）歲。兩組患者差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規體外測量方法，又稱為橫L法，患者使用平臥位進行體外測量，外展置管側上肢，垂直于軀干，使用軟尺對穿刺點到右胸鎖關節進行測量，并向下對第三肋上緣的長度進行測量，PICC導管置管長度為兩者測量之和。根據標準置管操作流程實施PICC導管操作。置管后，對其進行X線片檢查，對導管尖端位置進行確定。觀察組實施腔內心電圖技術對PICC導管尖端位置進行確定。在置管患者身上連接科曼C58心血管“專用監護儀”，針對標準置管操作方法實施PICC導管置管操作。送管20 cm后，退鞘，將滴速為20 gtt/min生理鹽水連接于導管末端，取下紅色電極，連接導絲尾端及自制導絲連接器，對患者心電圖P波變化進行觀察，并確定導管位置。上腔靜脈內進入PICC導管尖端后，心電圖P波會產生特征性改變，待雙向P波后，送管停止，導管緩慢后退，P波振幅為QRS波的40%左右時，對導管置入長度進行確定。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者PICC導管尖端位置到達上腔靜脈的占比，又稱為到位率。并觀察兩組PICC導管尖端位置到達上腔靜脈百分數，即到位率到達最佳位置：上腔靜脈下1/3或者右心房與上腔靜脈交界處百分比又稱為理想率。X線片位上腔靜脈的標準：起于上腔靜脈，從第一胸肋結合處，止于右心緣上下兩段淺切跡。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS 17.0軟件中進行分析，計量資料比較使用t檢驗，用（±s）表示，計數資料使用χ2檢驗，用（%）表示，P＜0.05，為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組PICC導管尖端理想率為55.00%，到位率為85.00%，對照組分別為65.00%，82.50%（P＞0.05）。詳見表1。

表1 PICC導管尖端理想率、到位率對比[n（%）]

3 討論

機體心臟搏動過程中伴隨有較微弱的電活動，該電活動開始于竇房結，通過特殊傳導系統傳向心室及心房，致使心臟舒張及收縮。體表電極可描述及記錄心臟電活動，又稱為體表心電圖[4]。

在心臟不同位置放置電極導管，以對心腔內心電圖進行記錄的標測技術，在臨床電生理研究中具有重要價值?；颊咝碾妶D波形變化與探測電極放置部位具有密切聯系，P波為心房去極波，能夠有效反映心房去極期間綜合心電向量，心房綜合心電向量軸與探測電極之間相對位置與距離不同，P波波幅及形態就會產生改變[5-9]。研究中應用的三向瓣膜式PICC導管為存在防反流裝置、前端有圓潤封閉三向瓣膜式的PICC導管，這種導管導前端閉合，血液間及導管內液體不能夠實施心電傳導，并且導絲沒有外露延長，與前端開口式PICC導管不同，心電導聯不能夠按照國內學者研究的傳統方法進行連接，經過自然垂降生理鹽水注法能夠長時間激活導管前端－瓣膜開放，成功對腔內心電圖進行引導，腔內心電圖定位技術使用增加。心電定位技術可在任何類型的PICC導管中進行使用，可對PICC導管定位進行正確引導，并且能夠正面引導導管異位后導管位置調整工作[10-12]。

此次研究中，觀察組PICC導管尖端理想率為55.00%，到位率為85.00%，對照組分別為65.00%，82.50%（P＞0.05）。說明腔內心電圖定位技術相比較于常規定位技術效果相同，作用顯著。

綜上所述，內心電圖定位技術存在諸多優勢，如操作方便、減少走形異位、減少輻射照射、實時定位等。護理人員對于任何操作都能夠勝任，不需要放射影像學幫助及參與，便于護理工作的開展。