急性心肌梗死并發心律失常患者循證護理體會

陳淑云

急性心肌梗死（acute yocardial infarction，AMI）是一種常見的危重癥，中國年新發50～60萬例，因老年人增多、煙草泛濫、室內空氣質量的惡化等原因，發生率快速上升[1-2]。心律失常是AMI常見的并發癥，發生率約為10%～20%，有報道顯示心律失常的發生與KilliP高分級、白細胞計數偏高、高血糖、代謝紊亂、左心射血分數等因素有關，心律失常特別是室性心律失常是患者的死亡的重要原因之一[3-4]。AMI并發心律失常對護理質量要求較高，心律失常的發生、預后影響因素較多，加強護理非常必要。循證護理是一種科學護理管理策略，為進一步提高AMI并發心律失常護理質量，醫院嘗試制定循證護理，取得一定成效。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2017年1—10月醫院重癥監護室共收治了AMI患者64例，納入對照組，其中男41例、女23例，平均年齡（67.2±8.2）歲。類型：ST抬高型51例，非ST抬高型13例。已進行血管開通61例。入院時已出現室性心律失常32例，進行過電復律治療15例。2017年11月—2018年10月醫院重癥監護室共收治了AMI患者71例，納入觀察組，其中男47例、女24例，平均年齡（66.7±9.1）歲。類型：ST抬高型56例，非ST抬高型15例。已進行血管開通66例。入院時已出現室性心律失常35例，進行過電復律治療16例。兩組對象年齡、性別、類型、血管開通情況、入院心律失常等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）原發急性心肌梗死。排除標準：（1）院前死亡；（2）其他醫院進行了血管開通治療轉入。研究經過醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規護理，主要包括心電監護、輸液管理、飲食管理，根據猝死分層，采取不同的監護策略，遵醫囑給予胺碘酮等抗心律失常藥物，隨時做好搶救準備。確保安靜、舒適的住院環境，控制心理應激。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，制定落實循證護理對策，組建循證護理小組，組織進行循證護理的培訓，通過循證分析獲取證據，綜合評價這些證據的價值，制定落實針對性的循證護理對策，主要對策如下。

（1）循證護理問題1：①患者出現嚴重心血管事件的風險預測比較困難，心律失常新發、進展為惡性心律失常的風險較高；②主要原因為危險因素控制不到位，護士對心電圖的識別能力不足；③主要對策，組織進行心電圖的培訓，提升護士對各種心律失常的認識，特別關注異常Q波等異常情況，進行量化分析。惡性心律失常的發生與Killip＞3級、白細胞數、高血糖、低血鉀、肌酐、LVEF、中性粒細胞、SNDD有關，因此需要控制可控因素，落實動態血糖監測、水電解質監測，通過控制胰島素攝入、輸液速度，從而降低心律失常特別是惡性心律失常的發生風險[5-6]。

（2）循證問題2：①患者出院前心功能較差、心力衰竭發生風險較高；②主要原因，與臥床時間過長、心功能鍛煉不足；③主要對策，及早的控制心律失常，合理的使用抗心律失常藥物特別是胺碘酮，早期控制好滴速。加強康復訓練的管理，鼓勵早期康復訓練，待心律失常得到控制、病情穩定，便可以進行康復訓練，訓練內容早期的上舉上臂訓練、屈肘與踝泵訓練、臥位轉移訓練等，可以下床時，可以進行更多主動、被動訓練，如直腿抬高、床旁行走、走廊行走訓練，后期可以安排改良Bruce訓練，如室內行走、上下樓梯訓練、室外行走等，出院后可以增加運動的強度，條件較好的對象可以下肢亞極量運動（運動強度為60%～90%峰值攝氧量或峰值運動強度）[7-8]。

（3）循證問題3：①患者心理負擔非常重，常出現焦慮、抑郁，睡眠質量差，部分出現急性心理應激、譫妄、認識功能障礙等表現；②原因，心臟是重要的器官，發病后對生存質量、生活自理影響非常大，死亡風險高，患者會因此出現嚴重焦慮、恐懼情緒；③主要對策，需要加強巡視、必要時24小時陪伴，增強患者的安全感，提供遠程視頻通話服務，在患者病情穩定后進行系統性的健康教育，糾正錯誤的認識，心臟功能也是需要康復訓練的，安全合理的訓練不會誘發心血管事件，患者過重的心理負擔反而不利于疾病的康復，如持續過高的心率會增加休克等并發癥發生風險。通過情緒轉移等方法減輕患者的心理應激。加強環境管理，調低儀器設備的報警音。

1.3 觀察指標

新發心律失常、惡性心律失常率，其他致死性并發癥發生率，包括急性心力衰竭、猝死、心動過速。心律失常控制時間，ICU停留時間等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件以及WPS表格進行統計學處理，心律失常控制時間、ICU停留時間服從正態分布，采用（±s）表示，觀察組與對照組組間對比采用t檢驗，新發心律失常、惡性心律失常率，其他致死性并發癥發生率比較采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 結局指標

觀察組新發心律失常、心動過速發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組結局指標對比[n（%）]

2.2 心律失常控制時間、ICU停留時間

觀察組心律失常控制時間，ICU停留時間低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組心律失常控制時間、ICU停留時間 （ ±s）

表2 觀察組與對照組心律失常控制時間、ICU停留時間 （ ±s）

分組 心律失常控制時間（min） ICU停留時間（d）觀察組（n=71） 35．1±14．3 3．5±0．4對照組（n=64） 45．8±19．5 3．8±0．5 t值 3．660 3．867 P值 0．000 0．000

3 討論

急性心肌梗死并發心律失常非常常見，在術前術后都可發生，術后主要與再灌注損傷、炎癥等因素有關，有報道顯示，冠脈血流阻斷后數分鐘，便可出現鉀通道電流接近平臺期時ST段抬高，此時R-on-T期前收縮極易誘發室性心動過速或心室顫動，即使是血管開通治療，但是若仍然存在血流動力學紊亂，則仍然可能出現惡性心律失常。另有報道顯示，心率控制不佳，特別是心動過速可能會增加心臟的負荷，誘發心律失常[9]。

本單位組建了循證護理小組，制定了一系列的改進對策，針對問題包括：（1）心律失常新發、進展為惡性心律失常的風險較高，本次研究中改進前發生率達到17.2%，處于相對較高水平，直接影響患者的預后，患者也因此承受較大的心理壓力；（2）患者出院前心功能較差、心力衰竭發生風險較高；患者心理負擔非常重，常出現焦慮、抑郁，睡眠質量差，部分出現急性心理應激、譫妄、認識功能障礙等表現，研究中對照組心動過速發生率35.9%，絕大多數主訴心理壓力較大，心理應激持續處于高位。這些問題都影響患者的預后，與嚴重的并發癥關系密切。

這些問題也容易被忽視，常規護理無法滿足實際需求[10]。結果顯示，觀察組明顯獲益。盡管其他致死性并發癥、惡性心律失常發生率差異不具有統計學意義（P＞0.05），但是也有所下降，惡性心律失常發生率7.0%，與此同時觀察組的心動過速、新發心律失常發生率下降，分別為8.5%、16.9%，相較于對照組下降了50%及以上，提示患者的心律失常誘因得到有效的控制，心理應激下降。心率得到更為有效的控制，心率也是心血管事件發生重要危險因素，持續的高心率會增加心臟負擔[11-13]。心律失常得到更為有效的控制，有助于改善患者的預后，縮短ICU停留時間，降低ICU相關并發癥發生風險。

急性心肌梗死并發心律失常患者的循證護理可以改善患者的預后，降低心律失常發生風險，加速康復。