兩種不同腸道準(zhǔn)備方法對ESD療效影響的研究

江曉紅，李瑞菁

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200040）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscoPic submucosal dissection，ESD）是一項(xiàng)操作復(fù)雜且要求精細(xì)的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，可完整的切除目標(biāo)病變并行準(zhǔn)確病理組織學(xué)診斷和評估預(yù)后[1]。對于腸道病變行ESD術(shù)治療時，保證滿意的腸道清潔準(zhǔn)備程度能夠充分暴露手術(shù)視野，有利于病灶范圍的判斷及標(biāo)記，方便手術(shù)精細(xì)操作縮短手術(shù)時間，防止病變殘留，預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的方法有多種，我院消化內(nèi)科患者在內(nèi)鏡檢查或治療前常規(guī)使用聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道清潔。聚乙二醇電解質(zhì)散溶液是一種非滲透性、非吸收性的容積性瀉藥， 該藥含無機(jī)鹽成分，以氫鍵結(jié)合水分子，有效增加腸道液體成分，既不被吸收也不被分解代謝， 有著良好的消化道耐受性，保證了腸道與體液之間的水電解質(zhì)交換平衡，有利于保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡， 具有起效快、效果好、副反應(yīng)小、安全性高的優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但是因患者個體差異及臨床需求的程度各異，不同的服用方法產(chǎn)生的腸道清潔效果可能存在差異，從而影響內(nèi)鏡操作的過程甚至結(jié)局[4]。ESD術(shù)對腸道的清潔程度要求高于一般普通檢查或治療，故本文收集診斷為結(jié)直腸黏膜側(cè)向發(fā)育型病變（laterally sPreading tumors， LST）并擬行ESD術(shù)治療的患者，比較兩種口服聚乙二醇電解質(zhì)散的不同方法，評估其對腸道準(zhǔn)備效果和ESD術(shù)操作過程及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

納入自2016年9月至2017年12月，上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科住院擬行ESD術(shù)治療腸道病變的患者100例，其中男性51例，女性49例，平均年齡60.58±9.38歲。所有患者在行ESD術(shù)前均通過常規(guī)結(jié)腸鏡檢查診斷明確為結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型病變，術(shù)前評估符合ESD術(shù)治療指征后入組。100例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各50例。所有患者在ESD術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書并被告知可能的手術(shù)并發(fā)癥如出血、穿孔及因治療需要追加外科手術(shù)的可能性。同時，排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）病灶抬舉征陰性；（2）凝血功能明顯障礙；（3）嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受麻醉下手術(shù)。

1.2 分組方法及處理

1.2.1 試驗(yàn)組

術(shù)前一天晚餐后2小時將聚乙二醇電解質(zhì)散2盒溶于1500ml溫開水中口服，再于術(shù)前4小時將聚乙二醇電解質(zhì)散2盒溶于1500ml溫開水中口服并口服西甲硅油30ml。術(shù)前一天晚餐均進(jìn)食少渣半流質(zhì)，手術(shù)當(dāng)日禁食

1.2.2 對照組

術(shù)前一天晚餐后2小時將聚乙二醇電解質(zhì)散3盒溶于3000ml溫開水中口服。術(shù)前一天晚餐均進(jìn)食少渣半流質(zhì)，手術(shù)當(dāng)日禁食

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腸道清潔程度評價

依據(jù)波士頓評分系統(tǒng)評價術(shù)前腸道清潔程度，將腸道分為3段即左半結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸），橫結(jié)腸（包括肝區(qū)和脾區(qū)）和右半結(jié)腸（盲腸和升結(jié)腸），抽吸和灌注后，再按清潔程度分為0-3分，0分為結(jié)腸內(nèi)有無法清除的固體大便，粘膜無法看清；1分為結(jié)腸內(nèi)部分粘膜因糞便及不透明液體殘留顯示不清；2分為結(jié)腸內(nèi)有少量小塊糞便及不透明液體殘留，顯示清楚；3分為所有粘膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無糞便或不不透明液體殘留[5-7]。每段結(jié)腸評分≥2分提示腸道準(zhǔn)備充分；總分＜6分或任意一段結(jié)腸得分＜2分為腸道準(zhǔn)備不充分。

1.3.2 手術(shù)時間計(jì)算

從內(nèi)鏡到達(dá)手術(shù)病灶開始計(jì)時至結(jié)束手術(shù)操作，計(jì)算ESD手術(shù)持續(xù)時間，數(shù)值以分鐘記錄。

1.3.3 手術(shù)野暴露程度的評價

根據(jù)手術(shù)醫(yī)生術(shù)中觀察的結(jié)、直腸內(nèi)目標(biāo)病灶區(qū)域手術(shù)視野清晰程度分為3級:Ⅰ級(滿意):腸道松弛， 手術(shù)視野完全暴露，結(jié)、直腸內(nèi)空虛無脹氣，無氣泡；Ⅱ級(基本滿意)結(jié)、直腸內(nèi)僅有少量糞汁，氣泡及氣體；Ⅲ級(不滿意)結(jié)、直腸內(nèi)有較多糞汁及糞渣，脹氣明顯，腸壁表面附有大量氣泡[8]。

1.3.4 術(shù)后感染率隨訪

ESD術(shù)后感染定義為：術(shù)后24h之后仍測得體溫高于38℃，伴不同程度腹痛癥狀，查血常規(guī)示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)大于11*10^9/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸道清潔程度比較

試驗(yàn)組的波士頓評分為8.78±0.55，明顯高于對照組7.18±1.44，提示試驗(yàn)組的腸道準(zhǔn)備方法所達(dá)到的腸道清潔效果優(yōu)于對照組。(見表1)

表1 兩種腸道準(zhǔn)備方法的ESD術(shù)前腸道清潔程度對比

2.2 ESD手術(shù)時間比較

試驗(yàn)組的綜合平均ESD手術(shù)時間要短于對照組，提示試驗(yàn)組的腸道準(zhǔn)備方法更有利于手術(shù)操作進(jìn)行，縮短手術(shù)時間。（見表2）。

表2 兩種腸道準(zhǔn)備方法的ESD手術(shù)時間對比

2.3 手術(shù)野暴露程度

根據(jù)腸道的清潔度比較可見試驗(yàn)組中患者能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位，提示試驗(yàn)組的腸道準(zhǔn)備方法更有利于手術(shù)視野的暴露。（見表3）。

表3 兩種腸道準(zhǔn)備的手術(shù)野暴露比較

2.4 術(shù)后感染發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組中發(fā)生1例術(shù)后感染，對照組中有10例發(fā)生術(shù)后感染，提示試驗(yàn)組的腸道準(zhǔn)備方法不易發(fā)生術(shù)后感染。（見表4）

表4 兩種腸道準(zhǔn)備方法的術(shù)后感染率對比

3 討 論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種要求操作精細(xì)，技術(shù)難度較高的內(nèi)鏡下手術(shù)。ESD術(shù)治療結(jié)直腸疾病的適應(yīng)癥包括：最大直徑超過20mm且必須在內(nèi)鏡下一次性切除的病變，早期結(jié)直腸癌及癌前病變以及各種粘膜下占位性病變[9]。術(shù)前充分完善的腸道清潔準(zhǔn)備工作對于保證ESD術(shù)順利完成至關(guān)重要，通過徹底清除腸道內(nèi)容物，可以充分暴露手術(shù)視野，利于術(shù)者準(zhǔn)確判斷手術(shù)范圍。尤其本研究所納入的病例均是LST，右半結(jié)腸是其好發(fā)部位，而LST形態(tài)扁平，顏色較淡，與周圍正常粘膜不易區(qū)分，故高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備無疑有更重要的臨床意義。同時減少術(shù)中反復(fù)沖洗、吸引，縮短手術(shù)操作時間。并且減少創(chuàng)面污染的幾率，降低術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后感染的發(fā)生率。

傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法為術(shù)前調(diào)整飲食，并于術(shù)前一晚頓服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液。這種方法的益處在于簡單易操作且方便患者，避免反復(fù)多次服用及排便導(dǎo)致的不適感，但這種方法亦存在的缺陷包括手術(shù)時結(jié)腸腔內(nèi)仍然會殘留較多糞渣；腸道內(nèi)氣泡較 多遮蓋手術(shù)野；腸道痙攣或膨脹明顯[10]。相比之下，改良型腸道準(zhǔn)備方法把聚乙二醇電解質(zhì)散溶液改為兩頓分次服用同時口服西甲硅油30ml。分次服用瀉藥導(dǎo)瀉雖然相對復(fù)雜繁瑣，但患者耐受性好，惡心嘔吐腹脹等不良反應(yīng)少，依從性強(qiáng)。而西甲硅油是二甲硅油及二氧化硅的復(fù)合物，二甲硅油是一種無生理活性、安全無毒、穩(wěn)定的表面活性祛泡劑。其作用機(jī)制為：二甲硅油與腸道內(nèi)泡沫接觸后迅速降低泡沫的表面張力，使其破裂，從而使泡沫中的氣體得以排出[11-14]，可有效減少氣泡對操作視野清晰度的影響。

然而在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)采用此種方法后腸道的清潔程度明顯提高，腸道松弛，無氣泡產(chǎn)生，手術(shù)野暴露佳，降低操作難度，縮短手術(shù)時間，且有效的減少了術(shù)后感染的發(fā)生率，提示改良型的腸道準(zhǔn)備方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法。

綜上所述，改良型腸道準(zhǔn)備方法臨床操作可行，有效保證ESD術(shù)的順利進(jìn)行，值得推廣而行。但是，本研究的局限性在于為單中心調(diào)查，均取結(jié)腸內(nèi)側(cè)向發(fā)育性病灶，因此在統(tǒng)計(jì)學(xué)上可能出現(xiàn)一定的偏移。