福建省周寧縣健康扶貧的實踐、問題及應對

盧鑫霈

摘要：健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰的關鍵戰役，了解基層健康扶貧概況，逐步剖析找出其存在問題并提出解決改善方案是本文的主要目的。基于周寧縣健康扶貧工作的現狀，分析存在的醫療資源短缺、醫療保障機制不夠完善、健康扶貧工程聯動機制有待加強等問題，提出提升當地醫療水平、完善醫療保障體系、加強健康扶貧工程各部門、組織及政策的聯動等建議。

關鍵詞：健康扶貧 因病致貧 醫療保障

健康扶貧是一項針對貧困人口健康的保障性扶貧舉措，其目的是確保貧困群眾健康有人管，患病有人治，治病能報銷，大病有救助。習近平總書記指出，健康扶貧屬于精準扶貧的一個方面，因病返貧、因病致貧是扶貧硬骨頭的主攻方向。研究健康扶貧工程對于貧困人口的干預政策和干預效果可以更好地完善相關機制，助推2020年全面建成小康社會及健康中國2030的美好愿望的實現。

一、周寧縣健康扶貧工作實踐

周寧縣位于福建省東北部，是省定扶貧開發工作重點縣之一。2016年以來，通過對基本信息、患病病種、病情、診療路徑、費用負擔等情況的調查，周寧縣在國務院扶貧辦系統顯示“因病致貧、因病返貧”的2271名貧困人口中患有國家、省定的104個病種或不屬于104個病種，但“患久治不愈的疾病或嚴重影響勞動力的或每年的醫療費用超過家庭可支配收入的40%的疾病”三種情況的（即因病致貧）對象有437人，尚無因病返貧現象出現。截止2018年上半年，全縣剩余貧困戶僅為18戶64人。

在貧困農村地區，存在著一種貧病交加的循環機制。雖然健康風險普遍存在，但貧困地區的環境惡劣、資源不足和健康意識落后使當地居民風險加劇，而貧困人口自身抵御風險的脆弱性較大，導致了物質資本的減少和人力資本的受損，因此貧困人口的長期發展能力受到限制，收入低下，進一步陷入貧困。基于這個理論，以下內容將圍繞周寧縣的四個體系干預政策進行效果分析。

（一）預防體系：降低居民健康脆弱性

1.改善居住環境，規避健康風險。周寧縣因地方偏僻，交通閉塞，與外界接觸、交往不易，基礎設施不完善、人口密集等原因使全縣35個貧困村自然環境相對惡劣，衛生環境較差。周寧縣通過科學規劃、基礎設施建設、鄉村風貌改造、民生保障建設、流行性傳染病預防監測等措施有效改善貧困村人口的生活環境，降低疾病發生率，提高其生活質量。

2.加強健康管理，普及健康知識。周寧縣受地理位置和歷史等因素的約束，教育資源相對匱乏，導致大部分貧困戶整體素質偏低，健康意識薄弱，而健康意識又需要經過長久培養和教育才能有所成效。周寧縣根據當地情況開展了健康管理、健康教育、義診來提高居民健康意識，動態監測居民健康狀況，引導居民生病及時就醫。

（二）診療體系：加強基礎醫療服務水平

周寧縣通過實施分級診療、對口幫扶、落實家庭醫生簽約服務、建立基層醫療衛生機構收入分配新機制、優化基層人才管理等舉措促進了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”就醫秩序的構建，有效提高基層衛生機構的就診率和服務質量，提高人民就醫滿意度。截止2017年8月底，基層醫療機構門診病人總數達10393人次，同比增長88.07%，住院人數4570人次，同比增長12.51%，有效地將病人留在基層，緩解群眾看病難、看病貴問題。

（三）保障體系：降低經濟負擔

多重的保障體系可以有效地切斷“貧困—疾病”陷阱的惡性循環，發揮反貧困功能，降低醫療費用對于農村貧困人口的經濟沖擊，降低“因病致貧、因病返貧”發生率。

1.多重基本醫療保障。周寧縣實施“三重醫療保障”，包括城鄉居民醫保、城鄉居民大病保險及城鄉醫療救助。建檔立卡農村貧困人口參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分由財政給予全額資助，個人無需繳費。城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助分別通過分段分比例報銷和多類別“一站式”救助進行補充救助。基本醫療保障范圍廣，普適性強，有效降低居民因病致貧的概率。

2.補充性醫療保障。針對建檔立卡貧困戶的醫療保障包括精準扶貧醫療疊加保險和健康扶貧補充保險兩項。其與基本醫療保障協同互補，形成保障合力，有效降低貧困人群的醫療自付比例。2018年周寧縣在現有省、市健康扶貧政策的基礎上對醫療疊加報銷政策進行修訂，在加大補助力度（主要包括住院補助、門診特殊病種救助和重特大疾病患者居家康復治療補助）的同時，將政策對象由未脫貧的貧困戶調整為經扶貧、民政部門認定的農村建檔立卡貧困人口和農村低保對象，擴大保障范圍，防止脫貧邊緣線上的居民重新返貧。近兩年，周寧縣實施貧困戶醫療保障和救助共611萬元，惠及9130人次并籌資750萬元用于重特大疾病分級補償。

據周寧縣相關動態數據統計，經過各種醫療保險制度的救助保障，受保障人群人均負擔的醫療費用控制在3000元以內，切實減輕了建檔立卡農村貧困人口的就醫負擔，為脫貧致富提供強有力保障。

（四）創新體系：提高經濟收入

除了健康預防、優化診療體系、提高醫療保障力度，貧困戶還需要有一定的措施來解決“造血”問題，只有提高經濟收入能力才能有效地減少貧困脆弱性。近年來周寧縣創新扶貧開發方式，從產業、金融、民生保障等方面對貧困人口實行分類精準扶持，在一定程度上實現“真扶貧、扶真貧”，貧困戶實現了“真脫貧”。

二、扶貧工作中存在的問題

（一）醫療資源短缺

貧困地區基層醫療機構在醫療器械、診療技術和醫療服務方面都存在著許多不足。目前，周寧縣全科醫生缺乏導致家庭醫生簽約服務發展受限，且基層衛生機構待遇、發展機會較差，因此青年人才往往在高校畢業后流向外省或本省市級醫療單位，導致在人才的儲備和組建中常常遇到一定的問題，影響醫療救援的質量。

（二）醫療保障機制不夠完善

1.大病病種救治病種設置不符合實際需求。全國健康扶貧動態管理系統提供的93種重點和次重點病種周寧縣僅9種（13個）疾病列入大病專項救治，而由于縣醫療衛生服務水平滯后，除終末期腎病以外的12種大病患者基本不在縣內就診，導致患者報銷比例低，無法享受省、市精準扶貧醫療疊加保險和補充保險政策，造成相當部分大病患者無法享受救助政策，自付比例大。

2.重特大疾病統籌區外報銷比例低。臨床針對治療癌癥等重特大疾病的特效、原研藥品多為進口，資源稀缺價格昂貴，且有較大部分品種尚未納入醫保報銷范圍，大病患者政策范圍外的治療費用占比大，13種特殊病種醫療疊加保險報銷只針對政策范圍內費用，統籌區外報銷比例低，救助效果大大減弱。

（三）健康扶貧工程聯動機制有待加強

健康扶貧工程所涉及的工作部門多、政策內容廣泛，因此需要建立有效的聯動機制，做到有人帶頭，有人分管，相互聯動，共同促進。目前周寧縣尚還缺乏將各個健康扶貧內容進行整合銜接、將政府機構及社會組織之間進行良好協作等措施，導致對于貧困戶幫扶不夠精準、幫扶效率及成效不夠好。

三、提高周寧縣健康扶貧工作效果的建議

（一）提升當地醫療水平

貧困地區醫療衛生資源往往因當地財政和資源等原因在房屋、設備、人才和服務等方面有所缺失。當地應該推進分級診療，進行點對點對口幫扶和遠程聯合會診提高當地醫療救助效果，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉。雖然對口幫扶成效較為明顯，可一旦幫扶資源退出，對于當地醫療衛生的影響也較為重大，因此除了定點幫扶之外，縣級醫療機構還應實現自主成長，加強醫務人才交流和支援，建立健全上級醫務人員定期到山區基層工作和基層醫務人員到城市醫院進修制度；完善醫務人員相關績效考核，提高醫護人員待遇，避免人才流失；與高校簽訂人才培養協議，鼓勵人才返鄉支持當地衛生事業。家庭醫生簽約服務應加強人才隊伍建設；建立有效的考核、監管機制；提高全科醫生和專科醫生的業務水平；加強慢病防治，進一步發揮其居民“健康守門人”的作用。

（二）完善醫療保障體系

1.加強現有醫療保障。在健康扶貧中，構建多層次多項目的醫療保障體系是對建檔立卡貧困戶最主要也最基本的保障。當地應根據本地的醫療水平調整、擴大特殊病種類型和醫保藥品目錄、擴大定點救治醫療機構并根據實際報銷情況適當調整大病患者住院和特殊門診報銷比例，提高醫療保障效率和成效。在基本醫療保險險種方面可為貧困戶增加意外險、長期照護保險等人身保障，用于保障因照顧患有疾病的家人或自身疾病喪失經濟來源或有較大經濟損失的貧困人口，減輕家庭照護的財力負擔。

2.實現醫療保險與商業保險的雙重保障。我國的醫療保險覆蓋率雖高但由于我國基數人口眾多，財政支出不足等原因，醫療保險在我國的保險體系中作為兜底保障的角色。而隨著社會發展，人們對于健康和醫療資源需求的不斷增加，商業保險將發揮不可替代的作用。建檔立卡貧困戶及低保戶因本身經濟實力不強，本身健康意識不夠，絕大部分不會自行購買商業保險，但這一人群一旦遇到突發意外或重大疾病將無力負擔沉重的醫療費用，且由于醫療保險因報銷比例及大病報銷種類有限等原因對于某些特別困難的人群來說仍然無法起到實質性的救助效果。因此政府應與保險公司聯合，將部分商業醫療保險、意外保險結合到建檔立卡貧困戶所享受的醫療保障中，在“造血”的同時規避意外傷害風險，減少貧困戶的貧困脆弱性。目前周寧縣在《周寧縣脫貧攻堅成果提質增效工作實施方案》中已部署由縣財政統一出資購買貧困戶團體意外傷害險、貧困女性安康保險（16-62周歲女性），但保障人群、保障范圍和保障條款都還不夠完善。

因上述所提高的醫療費用支出可由建立大病救助基金、利用社會慈善組織將互聯網眾籌模式、互助模式和公益慈善救助為貧困戶提供相應保障。

（三）加強健康扶貧工程各部門、組織及政策的聯動

為加強健康扶貧效率，提高扶貧成效，建立相關工作部門與部門之間、部門與社會組織之間、社會組織與社會組織之間、政策與政策之間的聯動機制是不可或缺的。一是應該建立定期多方聯席會議，將階段性工作進行總結整理并進行下一步的工作規劃；二是將精準扶貧政策與健康扶貧政策進行掛鉤，進行整合、相互融合，在提高貧困戶經濟能力的同時保障其健康；三是建立健康扶貧信息平臺，利用云平臺及大數據分析等現代化技術手段動態監測和分析貧困人口致貧因素、致貧系數，做到及時發現、及時幫扶，減少“因病致貧、因病返貧”現象的發生。

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